«فهرست مطالب»

 

 

عنوان

صفحه

چکیده. 1

فصل اول: کلیات و مروری بر متون.. 2

مقدمه و مروری بر متون.. 2

مقدمه. 3

واکنش‌های لیکنوئیدی.. 3

واکنش رد پیوند علیه میزبان GVHD)=( Graft Versus-host disease:. 4

کنترل و درمان GVHD… 4

لیکن پلان.. 5

انواع لیکن پلان دهانی.. 5

لیکن پلان رتیکولار 6

لیکن پلان اروزیو  و زخمی.. 6

لیکن پلان پاپولر. 6

لیکن پلان پلاک مانند. 6

لیکن پلان بولوز 7

لیکن پلان آتروفیک…. 7

لیکن پلان پیگمانته. 7

پاتوفیزیولوژی.. 8

1. نقش سیستم ایمنی با واسطه سلولی.. 8
2. نقش سایتوکاین ها 9
3. نقش آنتی اکسیدان ها 10

تشخیص OLP.. 11

لیکن پلان و خطر تبدیل به بدخیمی.. 11

درمان ها 13

1.کورتیکو استرویید‌های موضعی و سیستمیک…. 13

2. مهار کننده‌های کلسی نورین.. 13

3.رتینوئید ها 14

4.استفاده از سیستم‌های نوری.. 15

5. برداشتن پلاک و جرم بالا و زیر لثه ای.. 15

6.کنترل استرس…. 15

درمان‌های جایگزین.. 16

محصولات کندوی عسل.. 17

بره موم (پروپولیس) 17

ژله شاهانه. 17

عسل.. 17

خواص عسل.. 18

عسل و دستگاه ایمنی.. 18

خاصیت ضد التهابی.. 18

اثر آنتی میکروبیال.. 19

عسل و ترمیم زخم.. 20

عسل و اثر ضد سرطان.. 21

مروری بر متون.. 22

مقالات مربوط به درمان‌های مختلف لیکن پلان(آلترناتیو و غیر الترناتیو) 22

مقالات مربوط به اثر عسل و دیگر محصولات کندوی زنبور عسل در درمان بیماری‌های مختلف… 25

اثر آنتی میکروبیال.. 25

اثر ترمیم زخم.. 26

اثر ضد التهاب… 28

اثرات ضد سرطان.. 29

دیگر اثرات… 30

فصل دوم: مواد و روش ها 31

بیان مسئله و ضرورت انجام تحقیق… 32

اهداف و فرضیات… 32

الف) هدف كلی.. 32

ب) اهداف اختصاصی.. 33

ج) اهداف كاربردی.. 33

د) فرضیات یا سؤالات تحقیق.. 33

روش اجرای طرح.. 34

روش تجزیه و تحلیل داده ها و بررسی آماری: 41

معیارهای ورود و خروج مطالعه. 42

معیارهای ورود: 42

 

معیارهای خروج.. 42

فصل سوم:یافته ها 43

یافته ها 44

بررسی بیماران از لحاظ تعداد و دیگر متغیر ها 44

الف.توزیع جنسی: 44

ب.میزان تحصیلات: 44

ج.سابقه درمانی: 45

بررسی تحلیلی عوامل موثر. 45

الف.همگن بودن دو گروه 45

1.جنس…. 46

2.سن.. 46

3.سابقه درمان قبلی لیکن پلان.. 47

4.اندازه و شدت درد و سوزش…. 47

5.اندازه و شدت‌ ضایعه آتروفیک و اروزیو. 48

6.اندازه‌ و شدت ضایعه زخمی.. 48

7.اندازه و شدت ابتلا به بیماری.. 48

8. تعداد سال ابتلا به بیماری.. 48

9.تعداد ضایعات… 48

10.محل ضایعات… 49

11.رابطه میزان تحصیلات و بهبودی.. 49

ب) بررسی متغیر‌ها در جریان مطالعه. 49

    1- میانگین میزان بهبودی ضایعات محل‌های گوناگون به تفکیک گروه(مقایسه جلسه ویزیت و جلسه آخر) 49

2-میزان درد و سوزش…. 50

3-اندازه‌ و شدت  ضایعه آتروفیک و اروزیو. 52

     4.اندازه‌ ضایعه زخمی.. 54

5.شدت ابتلا به بیماری.. 55

ج.بررسی تعداد بیماران با بهبودی کامل و متوسط در هر گروه در پایان مطالعه. 57

     1.میزان بهبودی درد و سوزش در گروه 57

2.میزان بهبودی اندازه‌ ضایعه آتروفیک…. 58

3.میزان بهبودی اندازه‌ ضایعه زخمی.. 58

     4.شدت بیماری.. 58

میزان رضایت از درمان.. 59

فصل چهارم: بحث و نتیجه‌گیری.. 60

بحث و نتیجه گیری.. 61

میزان مصرف و طریقه مصرف عسل.. 64

سن و جنس…. 65

بهبودی درد و سوزش و شدت ضایعات… 65

شدت درد و سوزش و اندازه‌ ضایعات طی جلسات… 67

پیشنهادت… 69

منابع.. 70

تصاویر. 82

Abstract.. 89

 

 

«فهرست جداول»

 

 

عنوان

صفحه

جدول 1. سن افراد تحت مطالعه به تفکیک گروه مطالعه. 46

جدول 2.توزیع بیماران از لحاظ سابقه پزشکی.. 47

جدول 3. درصد درگیری محل‌های گوناگون دهان به تفکیک گروه 49

جدول 4. میانگین میزان بهبودی ضایعات محل‌های گوناگون به تفکیک گروه 50

جدول 5. میانگین میزان درد و سوزش طبق معیار VAS و میزان بهبودی VAS در جلسات مختلف… 51

جدول 6. میانگین شدت ضایعه آتروفیک و میزان بهبودی در جلسات مختلف درمان.. 52

جدول 7. میانگین اندازه زخمی و میزان بهبودی ضایعه زخمی.. 54

جدول 8. میانگین شدت ابتلا و میانگین بهبودی ابتلا بر اساس معیار thongprasom  طی جلسات درمانی.. 56

جدول 9. میزان بهبودی درد و سوزش در بیماران دو گروه مطالعه. 57

جدول 10. میزان بهبودی اندازه‌ ضایعه آتروفیک در بیماران دو گروه مطالعه. 58

جدول 11.میزان بهبودی ضایعه زخمی در بیماران دو گروه مطالعه. 58

جدول 12.میزان بهبودی شدت ابتلا در بیماران دو گروه مطالعه. 59

 

 

 

 

«فهرست تصاویر»

 

 

عنوان

صفحه

تصویر 1. بسته بندی عسل صدر برای استفاده یک هفته بیمار 83

تصویر 2. سیم قابل انعطاف برای اندازه گیری اندازه‌ ضایعه. 83

تصویر 3. اندازه گیری عرض ضایعه توسط کولیس…. 84

تصویر4.خط کش برای اندازه گیری میزان درد و سوزش با معیار VAS. 85

تصویر5. بهبودی زخم و آتروفی در بیمار گروه تجربی.. 86

تصویر 6. کاهش ضایعه آتروفیک در بیمار گروه کنترل.. 87

تصویر 7. بهبود زخم مخاط گونه در گروه عسل.. 88

 

 

 

 

 

«فهرست نمودارها»

 

 

عنوان

صفحه

نمودار 1. نمودار توزیع جنسی بیماران.. 44

نمودار 2. میزان تحصیلات بیماران تحت مطالعه. 45

نمودار 3. توزیع جنسی بین دو گروه 46

نمودار 4. میانگین میزان درد و سوزش طبق معیار VAS.. 51

نمودار 5. میانگین بهبودی درد و سوزش طی جلسات… 52

نمودار 6. میانگین اندازه‌ ضایعه آتروفیک در جلسات مختلف… 53

نمودار 7. میانگین بهبودی در جلسات مختلف… 53

نمودار 8. میانگین شدت ابتلا در جلسات درمانی.. 56

چکیده

مقدمه: این مطالعه ، به منظور بررسی اثرات عسل کنار(سدر)، در درمان لیکن پلان آتروفیک و اروزیو دهانی انجام شده است.

مواد و روش‌ها: پژوهش حاضر، یک مطالعه  کارازمایی بالینی می باشد  که از شهریور 1390 تا شهریور 1391 ادامه پیدا کرد.  تعداد 30 بیمار(2 مرد و 28 زن)  به صورت تصادفی در دو گروه همگن شده قرار گرفتند. گروه اول، عسل کنار را(20 میلی لیتر عسل ، 3 بار در روز، روی زخم ها مالیده و سپس قورت می دادند.) همراه با درمان استاندارد(دهانشویه دگزامتازون 0.5 میلی گرم، 4 بار در روز و کپسول 100 میلی گرم فلوکنازول، یک عدد در روز) به مدت 4 هفته، ادامه می دادند و بیماران گروه دوم، فقط درمان استاندارد را دریافت  کردند.

معاینات بیماران، به صورت هفتگی انجام می شد و اندازه ضایعات آتروفیک و اروزیو، اندازه شدت ضایعات ( بر اساس معیار تانگ پراسوم) و اندازه درد و سوزش( با معیار VAS) ثبت می شد.

نتایج: هر دو گروه  درمان، کاهش معنا دار در میزان سوزش، اندازه ضایعه اروزیو و اندازه ضایعه آتروفیک را تجربه کردند (به خصوص در کنترل اول) اما اختلاف معناداری بین دو گروه وجود نداشت. (p>0.05) عسل به همراه درمان استاندارد، تاثیر بیشتری در درمان زخم های ضایعه در گروه کنترل داشت، (میزان بهبودی زخم در گروه تجربی  69% می باشد درحالی که  میزان بهبودی زخم در گروه کنترل50% می باشد.)به عبارت دیگر، اثر عسل بر روی ضایعات زخمی، بارزتر از اثر آن بر ضایعات اروزیو و آتروفیک بود،هر چند این تفاوت معنادار نبود.(p=0.137)

نتیجه: عسل در درمان درد و سوزش و همچنین بهبود ضایعه آترفیک و اروزیو در مقایسه با گروه شاهد تاثیر معناداری نداشت،اما ممکن است در بهبودی زخم های لیکن پلان دهانی تاثیر مثبتی داشته باشد. به هر حال انجام تحقیقات  بیشتر با حجم نمونه بزرگتر الزامی است

مقدمه

اساتید مشاور:

 

 

 

آقای دكتر رسول تبری

 

دکتر احسان کاظم نژاد لیلی

 

سال تحصیلی 90-1389

 

 

 

 

چکیده :   مقدمه : فرسودگی شغلی یكی از مشكلات حرفه پرستاری است كه در صورت عدم برخورد صحیح با استرس شغلی ، پدید می آید و به صورت احساس واماندگی عاطفی ، مسخ شخصیت و عدم موفقیت فردی شغلی بروز می كند. یكی از عوامل كاهش دهنده استرس شغلی حمایت های دریافتی فرد شاغل در محیط كار     می باشد .  هدف از انجام این مطالعه تعیین ارتباط فرسودگی و حمایت شغلی از دیدگاه پرستاران در مراكز آموزشی درمانی شهر رشت در سال 1389 بوده است. مواد و روش ها : در این مطالعه توصیفی همبستگی از روش نمونه گیری تصادفی طبقه بندی شده استفاده شده است. حجم نمونه 257 نفر و از  8  مركز آموزشی درمانی رشت در سال 1389 بوده است . ابزار مورد استفاده پرسشنامه استاندارد فرسودگی شغلی مسلاچ و پرسشنامه حمایت شغلی اسپونر می باشد.  داده ها با  استفاده از آمار توصیفی و آزمون های تی ، كای دو ، تست دقیق فیشر و مدل لوجستیک رگرسیون  مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. نتایج : از ابعاد فرسودگی شغلی ، واماندگی عاطفی در(4/51%) از واحدهای مورد پژوهش كم و در (6/48%) از آنها متوسط رو به بالا بوده است؛ مسخ شخصیت در (2/94%) از واحدهای مورد پژوهش كم و در (8/5%) از آنها متوسط رو به بالا بوده است ؛ عدم موفقیت فردی شغلی در (9/33%) از واحدهای مورد پژوهش كم و در (1/66%) از آنها متوسط رو به بالا گزارش شده است. حمایت همكاران در اكثر موارد (9/82%) متوسط به بالا بوده و حمایت مسئولان در(47%) از واحدهای مورد پژوهش متوسط به پایین  بوده است. یک همبستگی معكوس بین حمایت مسئولان با واماندگی عاطفی وجود داشت در حالی كه همبستگی مستقیم بین بخش دیالیز و مسخ شخصیت وهمبستگی معكوس بین سن و مسخ شخصیت وجود داشت. نتیجه گیری : نتایج این مطالعه نشان می دهد  با در نظر داشتن عوامل موثر بر فرسودگی شغلی پرستاران و با افزایش حمایت مسئولان می توان از فرسودگی شغلی پرستاران پیشگیری نمود ؛  بنابراین كیفیت مراقبت پرستاری از بیماران   افزایش یافته و رضایت  شغلی پرستاران نیز افزایش می یابد . كلید واژه ها:  پرستاران بیمارستان /  حمایت اجتماعی /   فرسودگی شغلی

 

فهرست مطالب

عنوان                                                                                                                   صفحه

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل اول
بیان مسئله	2
هدف كلی	6
اهداف پژوهش	6
فرضیه پژوهش	6
سوالات پژوهش	.7
تعاریف واژه ها	7
پیش فرض ها	9
محدودیت های پژوهش	9
فصل دوم
چهارچوب پژوهش	11
مروری بر مطالعات	21
فصل سوم
نوع پژوهش	34
جامعه پژوهش	34
نمونه پژوهش	35

 

 عنوان                                                                                                                     صفحه

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

روش نمونه گیری	35
مشخصات واحد های مورد پژوهش	36
محیط پژوهش	36
ابزار گرد آوری اطلاعات	36
تعیین اعتبار و اعتماد علمی ابزار گرد آوری اطلاعات	38
روش گرد آوری داده ها	39
روش تجزیه و تحلیل داده ها	40
ملاحظات اخلاقی	43
فصل چهارم :	44
یافته های پژوهش	45
فصل پنجم :	91
بحث و بررسی یافته ها	92
نتیجه گیری نهایی	105
كاربرد یافته ها	106
پیشنهادات جهت پژوهش های بعدی	108
منابع	109
پیوست ها

 

فهرست جداول

عنوان                                                                                                                   صفحه

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول شماره 1-3: تعیین امتیاز برای هر یک از ابعاد فرسودگی شغلی ابزار مسلاچ	41
جدول شماره 1-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب سن	45
جدول شماره2-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب جنس	45
جدول شماره 3-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب وضعیت تأهل	46
جدول شماره 4-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب  نوع بخش كاری	46
جدول شماره5-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب سمت كاری	47
جدول شماره6-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب نوع نوبت كاری	47
جدول شماره7-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب محل كار	48
جدول شماره8-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش برحسب مد نظر قرار دادن    تقاضای انتخاب همكار	48
جدول شماره9-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب وضعیت استخدامی	49
جدول شماره10-4: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب وضعیت سابقه تشویق   كاركنان	49
جدول شماره11-4: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب وضعیت سابقه توبیخ   كاركنان	50
جدول شماره 14-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب سابقه كار كلی	50
جدول شماره 13-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب سابقه كار در   بخش فعلی	51
جدول شماره 14-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب میزان حقوق و مزایای دریافتی دریافتی	51
جدول شماره 15-4 :  توزیع شاخص های مركزی  واحدهای مورد پژوهش برحسب سن،   سابقه كار كلی، سابقه كار در بخش فعلی و میزان حقوق و مزایای دریافتی	52

 

عنوان                                                                                                                   صفحه

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول شماره 16-4: توزیع فراوانی پاسخ نمونه ها به سوالات پرسشنامه مسلاچ برحسب دفعات53
جدول شماره 17-4: توزیع فراوانی پاسخ نمونه ها به سوالات پرسشنامه مسلاچ برحسب شدت	56
جدول شماره 18-4: توزیع فراوانی پاسخ نمونه ها به سوالات پرسشنامه حمایت شغلی برحسب همكاران	60
جدول شماره 19-4: توزیع فراوانی پاسخ نمونه ها به سوالات پرسشنامه حمایت شغلی برحسب مسئولان	62
جدول شماره 20-4: توزیع فراوانی حمایت همكار و واماندگی عاطفی بر حسب دفعات آن	68
جدول شماره 21-4: توزیع فراوانی حمـایت همـكار و مسـخ شخصیت بر حسب دفعات آن	68
جدول شماره 22-4: توزیع فراوانی حمایـت همـكار و عـدم موفقیت فردی شغلی بر حسب دفعات آن	69
جدول شماره 23-4: توزیع فراوانی حمایت مسئول و واماندگی عاطفی بر حسب دفعات آن	69
جدول شماره 24-4 : توزیع فراوانی حمایت مسئول و مسـخ شخصیت بر حسب دفعات آن	70
جدول شماره 25-4 : توزیع فراوانی حمایت مسئول و  عـدم موفقیت فردی شغلی بر حسب دفعات آن	70
جدول شماره 26-4 : توزیع فراوانی حمایت همكار و واماندگی عاطفی بر حسب شدت آن	71
جدول شماره 27-4 : توزیع فراوانی  حمایت همكار و مسخ شخصیت بر حسب شدت آن	71
جدول شماره 28-4 : توزیـع فراوانی حمـایت همكار و عدم موفقیت فردی شغلی بر حسب شدت آن	72
جدول شماره 29-4 : توزیع فراوانی  حمایت مسئول وواماندگی عاطفی بر حسب شدت آن	72
جدول شماره 30-4: توزیع فراوانی حمایت مسئول و مسخ خصیت بر حسب شدت آن	73
جدول شماره 31-4: توزیع فراوانی حمایت مسئول و عدم موفقیت فردی شغلی بر حسب شدت آن	74

 

 

عنوان                                                                                                               صفحه

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول شماره32-4: ارتباط ابعاد سه گانه فرسودگی شغلی با همدیگر	75
جدول شماره 33-4: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش در سطوح مختلف ابعاد سه گانه فرسودگی شغلی	76
جدول شماره 34-3: فراوانی ابعاد سه گانه فرسودگی شغلی در دو گروه كم و متوسط به بالا	77
جدول شماره 35-4: ارتباط متغیر های كیفی دموگرافیک با واماندگی عاطفی	78
جدول شماره 36-4: ارتباط متغیر های كیفی دموگرافیک با مسخ شخصیت	80
جدول شماره 37-4: ارتباط متغیر های كیفی دموگرافیک با عدم موفقیت فردی شغلی	82
جدول شماره 38-4: ارتباط فرسودگی مسخ شخصیت با بخش دیالیز در مقایسه با سایر بخش ها	84
جدول شماره 39-4: مقایسه میانگین متغیرهای كمی با واماندگی عاطفی در دو گروه كم و متوسط به بالا	86
جدول شماره 40-4: مقایسه میانگین متغیر های كمی با مسخ شخصیت در دو گروه كم و متوسط به بالا	87
جدول شماره 41-4: مقایسه میانگین متغیر های كمی با عدم موفقیت فردی شغلی در دو گروه كم و متوسط به بالا.	88
جدول شماره 42-4: برآورد ضرایب رگرسیونی عوامل مرتبط با واماندگی عاطفی بر اساس مدل لوجستیک رگرسیون	89
جدول شماره 43-4: برآورد ضرایب رگرسیونی عوامل مرتبط با مسخ شخصیت بر اساس مدل لوجستیک رگرسیون	90

 

فهرست نمودارها

عنوان                                                                                                             صفحه

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نمودار شماره 1 : توزیع فراوانی واحد های مورد پژوهش بر حسب دفعات واماندگی عاطفی	64
نمودار شماره 2: توزیع فراوانی واحد های مورد پژوهش بر حسب شدت واماندگی عاطفی	64
نمودار شماره 3 : توزیع فراوانی واحد های مورد پژوهش بر حسب دفعات مسخ شخصیت	65
نمودار شماره 4 : توزیع فراوانی واحد های مورد پژوهش بر حسب شدت مسخ شخصیت	65
نمودار شماره 5 : توزیع فراوانی واحد های مورد پژوهش بر حسب دفعات عدم موفقیت فردی شغلی	66
نمودار شماره 6 : توزیع فراوانی واحد های مورد پژوهش بر حسب شدت عدم موفقیت فردی شغلی	66
نمودار شماره 7 : توزیع فراوانی واحد های مورد پژوهش بر حسب حمایت همكاران	67
نمودار شماره 8 : توزیع فراوانی واحد های مورد پژوهش بر حسب حمایت مسئولان	67
نمودار شماره 9 : ارتباط فرسودگی مسخ شخصیت با بخش دیالیز در مقایسه با سایر بخش ها	85

بیان مسئله:

  امروزه بخش بهداشت و درمان به دلیل ارتباط مستقیم با سلامتی انسانها یكی از مهمترین حوزه های توسعه پایدار در جوامع بشری به شمار می آید. تحقق این امر نیازمند وجود گروه درمانگر سالم ، شاداب و با انگیزه كاری بالا می باشد. از جمله افراد این گروه ، كادر پرستاری بیمارستانها می باشند. در تمام بخش های بیمارستانی به پرستارانی برخورد می كنیم كه هنگام ورود به شغل پرستاری افراد  منظم ، دلسوز و علاقمندی بوده اند، اما معمولا پس از مدتی كار كردن و مواجه شدن با انبوهی از مشكلات و استرس های شغلی در محیط كار، احساس خستگی كرده و حتی مایلند از كار خود كناره گیری نمایند. در این میان یكی از عوامل شایع     می تواند فرسودگی شغلی باشد(1) . حدود 80-50  درصد  از بیماریها توسط استرس یا با كمك استرس ایجاد       می شوند منابع ایجاد كننده استرس گوناگون هستند كه یكی از مهمترین این منابع شغل می باشد (2). اگر استرس شغلی به نحو مطلوب شناسایی نشود و به طور مناسب با آن برخورد نگردد ، ممكن است به بروز فرسودگی شغلی منتهی شود (3).           

سندرم فرسودگی شغلی یک پاسخ به استرس شغلی است . واژه فرسودگی اولین بار توسط فرویدنبرگ در سال1974 مطرح شد هنگامی كه او وضعیتی از خستگی و یأس فزاینده را در افرادی كه خدمات مراقبتی ارائه می دادند شناسایی نمود (4) . فرسودگی یک نشانه استرس شغلی نمی باشد بلكه نتیجه پایانی استرس شغلی     ” مدیریت نشده” است كه به صورت احساس واماندگی عاطفی، مسخ شخصیت  وكاهش كسب دستاوردهای فردی شغلی(عدم موفقیت  فردی در شغل ) بروز می كند. احساس واماندگی عاطفی، احساس هیجانی بودن بیش از حد و درماندگی توسط شخصی است كه كار می كند. مسخ شخصیت به گسترش فقدان شخصیت، حالت بی احساسی و بی تفاوتی نسبت به  مددجویان اطلاق می گردد. كاهش كسب دستاوردهای فردی شغلی زمانی رخ می دهد كه احساس رقابت و به دست آوردن موفقیت دركاركردن با افراد كاهش می یابد. پرستاران به طور ویژه مستعد فرسودگی شغلی هستند ، چرا كه آنها با بیماری ، درد ، عذاب و مرگ مددجویان مواجه هستند (5).       

نقص تجهیزات در پاره ای از بخش ها، كم بودن یا نایاب بودن داروها،  ساعات و چرخش زمان كار كه پرستاران را از امور زندگی روزمره جامعه جدا می كند از عواملی هستند كه به افزایش تنش در پرستاران منتهی می شوند. كافی نبودن تعداد پرستاران ، نامشخص بودن موقعیت هایی كه باید با آنها مقابله كنند و مسئولیت در قبال بیماران ( برای مثال در خلال كار شبانه ) ، نامتجانس بودن موقعیت های تنیدگی زا كه حاصل تنوع بیمارستان ها و در نتیجه تفاوت نوع كار پرستاران است ، شاغلین این حرفه را در معرض تنیدگی قابل ملاحظه ای قرار داده اند (6 ). همچنین پرستاران در محیط کار خود با چالشهای گوناگونی مواجه هستند که منشا تنش در آنها می شود از جمله  این که آموخته های پرستاران در طی برنامه آموزش پرستاری در بیشتر موارد با شرایطی كه بر محل كار حاكم است مغایرت دارد و معمولا آنها را در وضعیت نامطلوبی قرار می دهد كه مورد قبول آنان نیست ، بنابراین در تصمیم گیریهای روزمره در رابطه با مراقبت از بیماران دچار تضاد  درونی شده و نمی دانند چگونه به نداهای وجدان خود پاسخ دهند. درنتیجه ممكن است علائم تنیدگی زای روانی در آنها ظاهرگردد (7). طبق گزارشات انجام شده در كشورمان شیوع فرسودگی شغلی پرستاران بالا می باشد به طوری كه در بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشكی بابل  در 6/68 درصد از پرستاران فرسودگی شغلی زیاد و7/0 درصد فرسودگی شغلی خیلی زیاد گزارش شده است . بیشترین علل فرسودگی نیز شامل پایین بودن حقوق و مزایا(9/93%) و عدم حمایت مدیران (85%)،عدم امنیت شغلی(84%) و ساعات كار  زیاد(3/83%) بوده است (2). در بیمارستانهای خصوصی تهران نیز درحدود87 درصد از پرستاران واماندگی عاطفی درحدمتوسط به بالا گزارش شده است (1) .

  فرسودگی شغلی اثرات زیان آور زیادی بر جسم، وضعیت روحی روانی واجتماعی شخص و عملكرد شغلی دارد كه شامل  نقصان اخلاق كاركنان، عملكرد كاری معیوب،  كاهش تولید ، غیبت ازكار، رفتار نامناسب شخصی بامددجویان ، نگرش منفی نسبت به شغل، رضایت  شغلی كمتر ، تغییر شغل  بیشتر، كیفیت زندگی پایین تر و فقر سلامتی ورفاه روحی روانی  می باشند (4). در مطالعه ای كه در سال 2010 توسط هازل در فلوریدا با هدف تعیین استرس شغلی، فرسودگی شغلی ، رضایت شغلی و تمایل به ترك كار در پرستاران بیمارستان های دولتی صورت گرفت نیز اثرمنفی واماندگی عاطفی و عدم موفقیت فردی شغلی بر رضایت شغلی گزارش شد. همچنین نتایج این مطالعه ارتباط استرس شغلی ، فرسودگی شغلی، عدم رضایت شغلی و تمایل به ترك كار را تایید كرد (8).

بهای فرسودگی شغلی را در درجه اول مددجویان می پردازند چون به دلیل این مسئله كیفیت مراقبت پرستاری كاهش یافته و رضایت مددجویان كاهش می یابد (9). وقتی پرستاران دچار فرسودگی شغلی می شوند ، مراقبت ضعیف تری ارائه می دهند كه در نهایت موجب زیان سازمان  می شود ؛ پس سازمانها نیز بهای فرسودگی شغلی را می پردازند   (10و9). علاوه بر اینها خود پرستاران نیز متضرر می شوند چون فرسودگی شغلی زندگی آنان را هم تحت تاثیر قرار می دهد (11).  در مدیریت استرس شغلی بعضی اقدامات  فردی  لازم است صورت گیرد به طوری كه هر فرد باید  خودش در مورد كنترل فشار عصبی خود اقدام نماید. مدیران نیز با اعمال برخی اقدامات مانند پرورش فرهنگ سازمانی مطلوب ، هدایت و حمایت كاركنان ، طراحی نظام حقوق مناسب و انگیزشی ، توجه به تطبیق شغل و شایسته سالاری ، مشاركت افراد در تصمیم گیری و بهبود ارتباطات سازمانی می توانند در مدیریت استرس شغلی دخیل بوده و از تحلیل رفتگی كاركنان با تجربه و كارشناسان خود جلوگیری كنند (12 ).

 اكثر پرستاران درمحیطهای پرتنش كاری،  ازحمایت اجتماعی كافی برخوردار نیستند (13). اگر حمایت اجتماعی در محیط كار وجود داشته باشد،  در سازگاری  شخص با تنش نقش عمده ای   خواهد داشت (14). ابوالراب نیز به نقل از  سلیه گفته است  پرستارانی كه باید به حمایت از بیماران بپردازند خود نیازمند حمایت هستند (15). دو منبع اصلی حمایت برای یک فرد شاغل وجود دارد : حمایت بر پایه كار كه شامل دو بعد حمایت مسئولان و حمایت همكاران می باشد؛ حمایت بر پایه غیر كار نیز شامل حمایت افرادی مانند همسر، خانواده و دوستان فرد شاغل می باشد. در مواجه با استرس زاهای محل كار منابع سازمانی حمایت بیشتری را نسبت به منابع حمایتی خارج از محل كار فراهم می كنند. حمایت شغلی پرستاران شامل حمایت مسئولان وحمایت همكاران می باشد(5). محیطهای كاری توأم با حمایت، مهمترین عامل ایجاد رضایت شغلی برای پرستاران است. حمایت اجتماعی بر درمان بیماران ، رضایت شغلی پرستاران ، جذب وحفظ آنان تاثیرمی گذارد (16 ) . در كشور ما طبق برخی مطالعات انجام شده پیامد هایی كه متعاقب فرسودگی شغلی پدید می آیند نیز گزارش شده اند از جمله این كه آمار غیبت از كار در پرستاران بالا است (17). و عدم رضایت شغلی نیز در مطالعه ای كه در سال 1388 توسط میرزا بیگی و همكاران در مورد 1058 پرستار كشورمان انجام شده است به میزان بالا گزارش شده است. از بالاترین امتیازات مربوط به نارضایتی شغلی نیز وجهه اجتماعی حرفه پرستاری درجامعه و روشها و نحوه ارتباط با مدیران پرستاری     بوده ا ند (18). در مطالعه ای كه با هدف تعیین عوامل موثر بر رضایت شغلی از دیدگاه پرستاران توسط آذربین و همكاران در سال 1376 در استان گیلان صورت گرفته است  نیز ، (3/82%) از پرستاران نحوه ارتباط مسئولین و (1/73%) ارتباط همكاران را  برعدم رضایت شغلی خویش موثردانسته اند(19) .                               

بر خلاف مطالعات مختلفی که عوامل شغلی نظیر عوامل اقتصادی و حمایت های شغلی را در بروز فرسودگی شغلی دخیل می دانند، مطالعات دیگری نیز عوامل فردی مانند نوع شخصیت های كاركنان  را در بروز این پدیده موثر دانسته اند (12 و20 و21) . با توجه به این كه محور اصلی شغل پرستاری مراقبت از انسان     می باشد ، این خود نیازمند وجود پرستارانی است كه سلامت جسم و روح داشته باشند و بتوانند استرس های شغلی را مدیریت كنند تا از بروز پدیده فرسودگی شغلی پیشگیری شود. در این مطالعه حمایت شغلی یكی ازعوامل كاهش دهنده این پدیده در نظر گرفته شده است. با توجه به این كه اثرات و پیامدهای فرسودگی شغلی مانند غیبت از كار و عدم رضایت شغلی پرستاران در

چكیده

مقدمه و هدف :  همودیالیز منجر به تغییر در شیوه زندگی و وضعیت سلامت فرد می­ شود که نه تنها سلامت جسمی بلکه دیگر ابعاد سلامتی را نیز به مخاطره می­اندازد که همه این عوامل کیفیت زندگی بیمار را تحت تاثیر قرار می­دهد، لذا مطالعه حاضر با هدف تعیین تاثیر بازتوانی برکیفیت زندگی، میزان امید و افسردگی بیماران تحت همودیالیز شهرستان جوانرود انجام شد.

مواد و روشها : این پژوهش یک مطالعه نیمه تجربی از نوع قبل و بعد است که به  روش نمونه گیری غیر احتمالی براساس معیارهای ورود روی30 بیمار مراجعه کننده به مرکز همودیالیز بیمارستان حضرت رسول  جوانرود  در سال  1392 انجام شد. برنامه بازتوانی با مشارکت متخصصین رشته های پرستاری، فیزیوتراپی، روانشناسی بالینی به مدت 8 هفته اجرا شد. ابزار گردآوری اطلاعات شامل پرسشنامه ­های کیفیت زندگی فرانس و پاورس، شاخص امید هرث،  افسردگی بک و مشخصات فردی بود. پس از بیان  اهداف پژوهش برای بیماران و اخذ رضایت نامه کتبی آگاهانه، پرسشنامه ها توسط کمک پژوهشگر طی مصاحبه با بیمار تکمیل گردید. سپس بیماران در طی 8 هفته تحت برنامه ­های فیزیوتراپی، روان درمانی و تغذیه درمانی و مراقبت از خود (8 جلسه هر هفته یک جلسه )  قرار گرفتند. بعد از برنامه بازتوانی مجددا پرسشنامه ها تکمیل گردید. سپس داده ها با بهره گرفتن از نرم افزار spss20 و آزمونهای آمار توصیفی، تی زوجی، آنالیز واریانس یکطرفه، ویلکاکسون، کروسکال والیس، من ویتنی، آزمون دقیق فیشر و کای اسکوئر مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

یافته ها : میانگین سنی بیماران 3/14±8/55 سال، 60% مرد و 3/93%متاهل بودند. 70% از بیماران بی سواد ، 3/83% بیکار و میانگین مدت زمان همودیالیز 4/2±3 سال بود. میانگین نمره کیفیت زندگی بیماران بعد از انجام مداخله( 3/2±7/19) افزایش  معناداری نسبت به میانگین نمره قبل از مداخله( 1/1±2/15 ) نشان داد (0001/0>P). همچنین نمرات کیفیت زندگی تمامی بیماران قبل از مداخله بین 19- 10 بود که در سطح متوسط یا نیمه مطلوب قرار داشتند، اما بعد از مداخله کیفیت زندگی50% بیماران به سطح خوب ارتقاء یافت(0001/0>P). رابطه آماری معناداری بین سطح کیفیت زندگی با وضعیت تاهل، میزان تحصیلات، اشتغال و مدت زمان همودیالیز دیده نشد. همچنین میانگین نمره میزان امید بیماران بعد از انجام مداخله( 3/3±4/38 ) افزایش معناداری نسبت به میانگین نمره قبل از مداخله( 8/4±6/26 ) نشان داد (0001/0>P) . همچنین در مقایسه شاخص افسردگی قبل و بعد از مداخله نتایج نشان دادکه میانگین نمرات بیماران بعد از مداخله( 1/3±5/10) نسبت به میانگین نمره قبل از مداخله

( 9/10±4/36) کاهش یافته است که نشان دهنده وضعیت بهتر بیماران از نظر افسردگی بعد از انجام مداخلات بازتوانی می­­­­باشد(0001/0>P).

بحث و نتیجه گیری: اجرای بازتوانی با بهبود کیفیت زندگی، افزایش امید وکاهش افسردگی بیماران همودیالیزی همراه است، پیشنهاد می­گردد برنامه های بازتوانی با مشارکت متخصصین رشته­های مختلف پرستاری، فیزیوتراپی و روانشناسی بالینی در مراکز همودیالیز اجراگردد. همچنین در پژوهش­های بعدی تاثیر برنامه ­های نوتوانی روی تعداد دفعات همودیالیز، شاخص ­های خونی، سلامت روانی و رضایتمندی بیماران با حجم نمونه بیشتر و در مدت زمان طولانی­تر مورد مطالعه قرارگیرد.

 

واژه های کلیدی: بازتوانی، کیفیت زندگی، امید، افسردگی، همودیالیز، پرستاری، ایران

 

فهرست مطالب

 

 

فصل اول 1-1. مقدمه و بیان مساله………………………………………………………………………………………………………………………..2 فصل دوم چهار چوب پنداشتی و مروری برمتون ……………………………………………………………………………………………………8 2-1. تعریف نارسایی مزمن کلیه……………………………………………………………………………………………………………9 2-1-1. اپیدمیولوژی……………………………………………………………………………………………………………………………..11 2-1-2. تشخیص بیماری……………………………………………………………………………………………………………………….12 2-1-3. پاتوفیزیولوژی بیماری نارسایی مزمن کلیه……………………………………………………………………………..12 2-1-4. مراحل CKD و مشخص کردن جمعیت در معرض خطر…………………………………………………………13 2-1-5. بیوشیمی اورمی………………………………………………………………………………………………………………………..14 2-1-6.. تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی نارسایی مزمن کلیه…………………………………………………………………15 2-1-7. ارزیابی و درمان مبتلایان به CKD……………………………………………………………………………………………16 2-1-7-1. تاریخچه و معاینه فیزیکی……………………………………………………………………………………………………..16 2-1-7-2. بررسی های آزمایشگاهی………………………………………………………………………………………………………16 2-1-7-3. مطالعات تصویر برداری…………………………………………………………………………………………………………17 2-1-7-4. بیوپسی کلیه………………………………………………………………………………………………………………………….17 2-1-8. اثبات تشخیص و اتیولوژیCKD ………………………………………………………………………………………………18 2-1-9. کاهش سیر پیشرفتCKD…………………………………………………………………………………………………………19 2-1-9-1. محدودیت پروتئین………………………………………………………………………………………………………………..19 2-1-9-2. کند کردن بیماری کلیه دیابتیک………………………………………………………………………………………….19 2-1-9-3. کنترل گلوکز خون………………………………………………………………………………………………………………..20 2-1-9-4. کنترل فشارخون و پروتئین اوری…………………………………………………………………………………………20 2-1-9-5. درمان سایر عوارض نارسایی کلیه (تعدیل دوز داروها)………………………………………………………..21 2-1-10. همودیالیز در درمان نارسایی کلیه………………………………………………………………………………………….21 2-1-10-1. همودیالیز…………………………………………………………………………………………………………………………….22 2-1-10-1-1. دیالیزکننده…………………………………………………………………………………………………………………….23 2-1-10-1-2. مایع دیالیز……………………………………………………………………………………………………………………..23 2-1-10-1-3. سیستم حمل خون………………………………………………………………………………………………………..23 2-1-10-1-4. دسترسی عروقی…………………………………………………………………………………………………………….23 2-1-10-2. اهداف همودیالیز…………………………………………………………………………………………………………………25 2-1-10-3. عوارض طی همو دیالیز……………………………………………………………………………………………………..25 2-1-10-3-1. هایپوتانسیون………………………………………………………………………………………………………………….25 2-1-10-3-2. درمان هایپوتانسیون……………………………………………………………………………………………………..26 2-1-10-3-3. کرامپ عضلانی……………………………………………………………………………………………………………….26 2-1-10-3-4. پیشگیری از کرامپ عضلانی………………………………………………………………………………………….27 2-1-10-3-5. تهوع و استفراغ……………………………………………………………………………………………………………….27 2-1-10-3-6. درمان تهوع و استفراغ……………………………………………………………………………………………………27 2-1-10-3-7. سردرد…………………………………………………………………………………………………………………………….27 2-1-10-3-8. درمان سردرد………………………………………………………………………………………………………………….27 2-1-10-3-9. پیشگیری از سردرد………………………………………………………………………………………………………..27 2-1-10-3-10. درد قفسه سینه و درد پشت……………………………………………………………………………………….28 2-1-10-3-11. درمان درد قفسه سینه و درد پشت……………………………………………………………………………28 2-1-10-3-12. خارش………………………………………………………………………………………………………………………….28 2-1-10-3-13. درمان خارش……………………………………………………………………………………………………………….28 2-1-10-3-14. تب و لرز………………………………………………………………………………………………………………………29 2-1-10-3-15. درمان تب و لرز……………………………………………………………………………………………………………29 2-1-10-3-16. عوارض تب و لرز………………………………………………………………………………………………………….29 2-1-10-3-17. سندرم عدم تعادل……………………………………………………………………………………………………….29 2-1-10-3-18. درمان سندرم عدم تعادل……………………………………………………………………………………………29 2-1-10-3-19. پیشگیری از سندرم عدم تعادل…………………………………………………………………………………..30 2-1-10-3-20. واکنش های شبه آنافیلاکسی……………………………………………………………………………………..30 2-1-10-3-21. آریتمی……………………………………………………………………………………………………………………… …30 2-1-10-3-22. درمان آریتمی……………………………………………………………………………………………………………..31 2-1-10-3-23. همولیز………………………………………………………………………………………………………………………….31 2-1-10-3-24. درمان همولیز………………………………………………………………………………………………………………31 2-1-10-3-25. آمبولی هوا……………………………………………………………………………………………………………………31 2-1-10-3-26. درمان آمبولی هوا………………………………………………………………………………………………………..32 2-1-11. چشم انداز آینده………………………………………………………………………………………………………………………32 2-1-12. مشکلات بیماران همودیالیزی و تدابیر پرستاری……………………………………………………………………33 2-1-13. مراحل انطباق در بیماران ESRD…………………………………………………………………………………………..34 2-1-14. توانبخشی بیماران کلیوی……………………………………………………………………………………………………….35 2-1-14-1.تشویق بیماران……………………………………………………………………………………………………………………..37 2-1-14-2. فیزیوتراپی…………………………………………………………………………………………………………………………..39 2-1-14-2-1.ارزیابی ظرفیت عملکردی……………………………………………………………………………………………….41 2-1-14-2-2. ورزش……………………………………………………………………………………………………………………………..43 2-1-14-2-3.  روش های ورزشی در بیماران همودیالیز………………………………………………………………………44 2-1-14-2-3-1. ورزشهای اینترادیالتیک با شدت کم…………………………………………………………………………44 2-1-14-2-3-2. ورزشهای انعطاف پذیرو تقویتی………………………………………………………………………………..45 2-1-14-2-3-3. ورزشهای مقاومتی ……………………………………………………………………………………………………45 2-1-14-2-4. برنامه ورزشی………………………………………………………………………………………………………………….46 2-1-14-2-5. تاثیر برنامه های آموزش ورزش در بیماران CKD………………………………………………………..47 2-1-14-2-6. علل عدم مشارکت بیماران در برنامه ورزش………………………………………………………………….48 2-1-14-2-7.  بررسی سلامتی مرتبط با آمادگی جسمانی و تناسب اندام………………………………………….50 2-1-14-3. آموزش و توانمند سازی بیماران CKD………………………………………………………………………………52 2-1-14-3-1. تئوری مراقبت از خود اورم…………………………………………………………………………………………….52 2-1-14-3-2. نقش پرستاران در آموزش و توانمند سازی بیماران همودیالیزی…………………………………54 2-1-14-4. روان درمانی………………………………………………………………………………………………………………………..57 2-2 . مروری برمتون……………………………………………………………………………………………………………………………….61 فصل سوم………………………………………………………………………………………………………………………………………………72 3-1. اهداف……………………………………………………………………………………………………………………………………………..73 3-1-1. هدف کلی…………………………………………………………………………………………………………………………………..73 3-1-2. اهداف جزیی………………………………………………………………………………………………………………………………73 3-1-3. فرضیات پژوهش………………………………………………………………………………………………………………………..74 3-1-4. پیش فرضها………………………………………………………………………………………………………………………………..74 3-1-5. تعریف نظری  واژه ها…………………………………………………………………………………………………………………75 3-1-6. تعریف عملی واژه ها…………………………………………………………………………………………………………………..76 3-1-7. نوع مطالعه…………………………………………………………………………………………………………………………………78 3-1-8. جامعه مورد مطالعه…………………………………………………………………………………………………………………..78 3-1-9. نمونه گیری………………………………………………………………………………………………………………………………78 3-1-10.حجم نمونه……………………………………………………………………………………………………………………………….78 3-1-11. معیارهای ورود بیماران……………………………………………………………………………………………………………78 3-1-12. معیارهای خروج………………………………………………………………………………………………………………………79 3-1-13. روش اجرا…………………………………………………………………………………………………………………………………79 3-1-14. ابزارهای گردآوری داده ها………………………………………………………………………………………………………79 3-1-14-1. پرسشنامه کیفیت زندگی……………………………………………………………………………………………………80 3-1-14-2. پرسشنامه شاخص امید هرث……………………………………………………………………………………………..80 3-1-14-3. پرسشنامه افسردگی بک…………………………………………………………………………………………………….81 3-1-15. روش تجزیه و تحلیل اطلاعات………………………………………………………………………………………………..84 3-1-16. محدودیتها………………………………………………………………………………………………………………………………84 3-1-17. ملاحظات اخلاقی…………………………………………………………………………………………………………………….85 فصل چهارم……………………………………………………………………………………………………………………………………………86 4-1. یافته ها………………………………………………………………………………………………………………………………………..87 فصل پنجم…………………………………………………………………………………………………………………………………………..115 5-1. بحث و بررسی یافته ها………………………………………………………………………………………………………………..116 5-2. نتیجه گیری…………………………………………………………………………………………………………………………………128 5-3. کاربرد در پرستاری………………………………………………………………………………………………………………………129 5-4. پیشنهادات برای پژوهش های بعدی…………………………………………………………………………………………..130 فهرست منابع……………………………………………………………………………………………………………………………………..131 ضمائم…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..158 ضمیمه الف (پرسشنامه کیفیت زندگی فرانس و پاورس)……………………………………………………………………159 ضمیمه ب (پرسشنامه شاخص امید هرث)………………………………………………………………………………………….168 ضمیمه ج ( پرسشنامه افسردگی بک)………………………………………………………………………………………………….170 ضمیمه د (پرسشنامه مشخصات فردی)……………………………………………………………………………………………….175 چکیده انگلیسی…………………………………………………………………………………………………………………………………176

 

فهرست جداول

 

جدول4-1: توزیع فراوانی ویژگی های جمعیت شناختی  و طول مدت همودیالیز بیماران مورد مطالعه……………………..88

جدول4- 2: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات کیفیت زندگی ، میزان امید و افسر دگی قبل و بعد از مداخله…..90

جدول4- 3: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات ابعاد مختلف کیفیت زندگی قبل و بعد ازمداخله………………………..91

جدول4- 4: ماتریس  همبستگی ارتباط بین کیفیت زندگی با میزان امید و افسردگی در بیماران تحت همو دیالیز….92

جدول4- 5: جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک سن بیماران…….92

جدول4- 6:جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک جنس……………………93

جدول4- 7:جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک وضعیت تاهل……93

جدول4- 8: جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک تحصیلات……….94

جدول 4-9: جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک اشتغال…………….95

جدول4- 10: جدول توافقی توزیع فراوانی کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک مدت زمان همودیالیز. 95

جدول 4-11: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات کیفیت زندگی به تفکیک ویژگی های فردی و مدت زمان همودیالیز…..96

جدول4- 12: مقایسه میانگین و انحراف معیار شاخص میزان امید به تفکیک ویژگی های فردی و مدت زمان همودیالیز.. ……98

جدول 4-13:مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس………99

جدول 4-14: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی دربیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس……….99

جدول 4-15: مقایسه نمرات شاخص امید در بیماران زن و مرد قبل و بعد از انجام بازتوانی…………………………………….100

جدول 4-16: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن……..100

جدول4-17: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن………..101

جدول 4-18: مقایسه نمرات شاخص امید در بیماران گروه های سنی مختلف قبل و بعد از انجام بازتوانی……………….101

جدول 4-19: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت تاهل……………………………..102

جدول 4-20: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت تاهل………………………………102

جدول 4-21: مقایسه نمرات شاخص امید در بیماران مجرد و متاهل قبل و بعد از انجام بازتوانی…………………………….103

جدول 4-22: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات………………………..103

جدول 4-23: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات………………………….104

جدول 4-24: مقایسه میانگین نمرات شاخص امید دربیماران با سطح تحصیلات قبل و بعد  از انجام بازتوانی ……….104

جدول 4-25: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال………………………..105

جدول 4-26: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال…………………………105

جدول 4-27: مقایسه میانگین نمرات شاخص امید در بیماران شاغل و بیکار قبل و بعد  از انجام بازتوانی ……………..106

جدول4- 28: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات افسردگی به تفکیک خصوصیات فردی و مدت زمان همودیالیز…………. 107

جدول 4-29:مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس…………108

جدول 4-30: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی دربیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس………….108

جدول 4-31: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران زن و مرد قبل و بعد از انجام بازتوانی………………………………………….109

جدول 4-32: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن…………..109

جدول4-33: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن……………..110

جدول 4-34: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران گروه های سنی مختلف قبل و بعد از انجام بازتوانی…………………..110

جدول 4-35: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی  در بیماران مورد مطالعه به تفکیک تاهل………..111

جدول 4-36: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک تاهل………….111

جدول 4-37: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران مجرد و متاهل قبل و بعد از انجام بازتوانی………………………………….112

جدول 4-38: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات……………………………..112

جدول 4-39: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات……………………………….113

جدول 4-40: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال……………………………….113

جدول 4-41: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال……………………………….114

جدول 4-42: مقایسه میانگین نمرات افسردگی در بیماران شاغل و بیکار قبل و بعد  از انجام بازتوانی …………………..114

-1.  بیان مساله

نارسایی مزمن پیشرفته کلیه پیامد آسیب و تخریب بیش از75% از نفرونهای کلیه است. در این مرحله توانایی بدن در حفظ سوخت و ساز و تعادل آب و الکترولیت ها از بین رفته که با نشانه های بالینی مانند بی اشتهایی، تهوع، استفراغ، خونریزی، اختلال حواس و شعور همراه است و  همزمان افزایش پتاسیم خون، افزایش فشارخون، افزایش حجم مایعات و نارسایی احتقانی قلب، کم خونی و بیماریهای استخوان، کلسیفیکاسیون متاستاتیک در نتیجه احتباس فسفر، کاهش کلسیم سرم، متابولیسم غیرطبیعی ویتامینD و افزایش سطح آلبومین رخ می­دهد]2،1[ . روش های درمانی موجود برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه شامل همودیالیز، دیالیز صفاقی و پیوند کلیه می­باشد]3[. رایج ترین شیوه درمانی همودیالیز است]4 [. پیش بینی می­ شود تا سال 2030 بیش از 70%  این بیماران در کشورهای در حال توسعه باشند که مجموع اقتصاد آنها کمتر از 15% اقتصاد جهانی را تشکیل می­دهد]5[. تعداد کل بیماران مرحله انتهایی نارسایی کلیه (ESRD)[1] تحت درمان در دنیا تا سال 2012 حدود 3010000 بوده است که رشد سالانه 7% داشته است و این میزان نسبت به جمعیت جهان زیاد است (100تا 2000بیمار به ازا هر میلیون نفر) ، از تعداد فوق 21014700 نفر تحت همودیالیز و 252000 تحت دیالیز صفاقی هستند و حدود  652000  نفر هم پیوند کلیه شده اند. بیشتر این بیماران در تایوان می­باشند. از 2358000 بیمار تحت درمان (دیالیز خونی و صفاقی) 19% در آمریکا، 14% در اروپا، 13 % در ژاپن و 54% در سایر کشورها هستند ، در حقیقت در حدود 50% بیماران  همودیالیزی در کشورهای آمریکا، ژاپن، چین، برزیل و آلمان به سر می­برند ]6 [. رئیس هیئت مدیره انجمن حمایت از بیماران کلیوی اعلام نموده است که روزانه 30تا40نفر به بیماران کلیوی ایران اضافه می­ شود­]7[. در ایران طبق گزارش انجمن حمایت از بیماران کلیوی در سال1388، از مجموع40هزار بیمارکلیوی، بیش از 15هزار نفر همودیالیزی بوده که سالانه حدود 1500 نفر آنها بر اثر عوارض این بیماری جان خود را از دست می­دهند]8[ . رییس انجمن نفرولوژی ایران اعلام کرد که در سال 1392 تعداد بیماران همودیالیزی به 29هزار و 500 نفر افزایش یافته است]9[ از سوی دیگر نرخ رشد جمعیت این بیماران هشت برابر نرخ رشد جمعیت کشور است]10 [. به طور کلی بروز نارسایی مزمن کلیوی و انجام همو دیالیز منجر به تغییر در شیوه زندگی و وضعیت سلامت فرد می­ شود که نه تنها سلامت جسمی بلکه دیگر ابعاد سلامتی را نیز به خطر می­اندازد]11[ و باعث محدودیتهای تنیدگی آور در زندگی می­ شود، که هر کدام به نوبه خود می ­تواند در روان و شخصیت آنها اختلال ایجاد کند به طوری که جمع کثیری از این بیماران با مشکلات و تنش ها سازگار نشده، دچار تغییرات رفتاری مانند اضطراب، افسردگی، انزوا، هذیان و توهم می­گردند]12،13،14[ و از لحاظ آینده خود احساس ناامنی می­ کنند]15[ از سوی دیگر ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی دریافته اند که در درمان بیماران نمی­توان تنها به جنبه های فیزیکی بیمار توجه داشت و برای کمک به بیماران جهت دستیابی به یک زندگی معمولی، باید جنبه های مختلف زندگی بیماران را مدنظر قرار داد بنابراین کیفیت زندگی در بیماران همودیالیزی یک موضوع با اهمیت و قابل بررسی است. نتایج کار آزمایی های بالینی نشان داده اند که کیفیت زندگی می ­تواند به عنوان نشانه کیفیت مراقبتهای بهداشتی و جزیی از برنامه درمان بیمار محسوب شده و اندازه گیری آن در بیماری های مزمن راهنمای مفیدی برای ارتقای کیفیت مراقبت می­باشد]16 [. کیفیت زندگی مفهومی چند بعدی و پیچیده دارد که در برگیرنده عوامل عینی و ذهنی است. کیفیت زندگی اغلب به عنوان درک مشخصی از رضایت در زندگی، سلامت اجتماعی و خانوادگی، امیدواری ، آداب معاشرت و سلامت روانی بیمار می­باشد]17[ بنابراین لازم است کیفیت زندگی به عنوان قسمتی از برنامه مراقبتی بیماران نارسایی مزمن کلیه قرار گیرد]18 [. در دنیای امروز ارتقای کیفیت زندگی از اهمیت ویژه ای برخوردار است، به طوری که می­توان بیان نمود که کیفیت زندگی فاصله بین انتظارات و تجربیات افراد از آن است که معمولا بیماران با شرایط یکسان، کیفیت زندگی متفاوتی را گزارش می­ کنند]19 [. لذا ارزیابی کیفیت زندگی بیماران به کادر درمانی کمک می­ کند تا به چگونگی درک بیماران از سلامتی، توانایی عملکرد و حس خوب بودن پی برده و روش های درمانی ارتقای کیفیت زندگی بیماران را مورد توجه قرار دهند]20 [. در همین رابطه گرچه درمان های جایگزین به حفظ جان  این بیماران کمک می­ کند اما ارتقای کیفیت زندگی هدف عمده برنامه همودیالیز است]20 [ به طوری که مراقبت از بیماران  تنها هدف درمان آنان نیست، بلکه بهبود کیفیت زندگی با حداکثر عملکرد و حس خوب زیستن، توانایی انجام فعالیتهای مختلف روزانه و کاهش عوامل تاثیر گذار این بیماری بر کیفیت زندگی مطرح است]13 [.کاهش کیفیت زندگی در بیماران تحت همو دیالیز  ممکن است ابعاد مختلف زندگی فرد را تحت تاثیر قرار دهد به طوری که کاهش کیفیت زندگی در بعد فیزیکی می ­تواند وضعیت عملکرد فرد را تغییر دهد به گونه ای که میزان فعالیت روزانه وی دچار اختلال گردیده و توانایی او جهت انجام فعالیت روزمره کاهش می­یابد]21 [. تاگای[2] و همکاران(2007) اعلام کردند که کیفیت زندگی بیماران مرحله انتهایی نارسایی کلیه، درمقایسه با مردم عادی به طور چشمگیری کاهش یافته است و اختلالات روانی در بیماران همودیالیز با سابقه طولانی همودیالیز شایع تر از مردم عادی است  که این امر بر بقای آنان تاثیر منفی دارد و هرچه علایم اضطراب و افسردگی در این بیماران بالاتر باشد از کیفیت زندگی پایین تری برخوردار هستند ]12[ . همچنین نتایج تحقیقات انجام شده توسط کیمل[3] و همکاران (به نقل از ناظمیان و همکاران) نشان دادکه بیماران تحت درمان با همو دیالیز به همو دیالیز وابسته می­شوند و کیفیت زندگی آنها با وجود مشکلات مختلف جسمی و عاطفی تحت تاثیر قرار می­گیرد. بیش از نصف بیماران همودیالیزی خستگی و فقدان انرژی را گزارش می­دهند]22[.  با توجه به نتایج تحقیقات فوق و اینکه اکثر بیماران همودیالیزی دارای سبک زندگی غیر فعال می­باشند و به طور قابل ملاحظه ای در سطح پایین تری از استقامت جسمانی نسبت به افراد سالم قرار دارند . کاهش سطح استقامت جسمانی در این بیماران ، فاکتور مهمی است که روی کیفیت زندگی و حتی سطح مرگ و میر تاثیر می­گذارد و باعث محدودیتهای وسیعی در قدرت عضلانی این بیماران می­ شود]11[ که از این بین می­توان به محدودیت آستانه تمرین، کاهش ظرفیت جسمانی و افزایش ناتوانی عملکردی اشاره کرد]23[ . از آنجایی که این بیماران پیوسته نیازمند همودیالیز هستند ، لذا طولانی بودن روش های درمانی و تاثیر آن بر نحوه زندگی، ظرفیت تطابقی و سازگاری بیماران را کاهش می­دهد که به دنبال آن اختلال در تصویر ذهنی، ترس از مرگ، محدودیتهای رژیم غذایی و مایعات، از دست دادن  شغل، مشکلات خانوادگی، وابستگی به همودیالیز و بروز مشکلات سایکولوژی را می ­تواند به همراه داشته باشد]24 [.  فشارهای روحی و روانی ناشی از همودیالیز در این قبیل بیماران با بروز مشکلات روانی اجتماعی متعددی همراه است لذا وجود مداخله روان شناختی به عنوان یک عنصر اساسی در درمان این بیماران ضروری است و در نتایج

مقدمه و هدف: مسایل خانوادگی و تحصیلی از عمده‌ترین علل استرس نوجوانان می‌باشد. بطوری که یک سوم دانش‌آموزان استرسی بیش از متوسط را تجربه می‌‌کنند. استرس در موسسات تحصیلی موضوع مهمی در دوران تحصیل فرد می‌باشد. در صورتی که به خوبی کنترل نشود، می‌تواند اثرات مثبت و منفی زیادی داشته باشد. یکی از مهارت‌های مفید جهت مدیریت استرس مهارت‌های هوش هیجانی است. هدف از این مطالعه تعیین تأثیر برنامه آموزشی مهارتهای هوش هیجانی بر استرس تحصیلی دختران نوجوان بوده است.

مواد و روش‌ها: مطالعه‌ از نوع تجربی همراه با پیش‌آزمون و پس‌آزمون با گروه کنترل بود. دو دبیرستان دخترانه از بین هر طبقه‌ در دسته‌بندی آموزش و پرورش به صورت تصادفی انتخاب و در گروه آزمون و کنترل قرار گرفتند. در مجموع 50 دانش‌آموز که دارای معیار ورود به مطالعه بودند در گروه آزمون و 50 نفر در گروه کنترل قرار گرفتند و به پرسشنامه استرس تحصیلی گادزلا پاسخ گفتند. سپس واحدهای گروه مداخله به مدت 6 جلسه 90 دقیقه‌ای تحت آموزش مهارتهای هوش هیجانی قرار گرفتند. 2 هفته پس از پایان مداخله، مجددا دانش‌آموزان هر دو گروه پرسشنامه مذکور را تکمیل نمودند. داده‌ها با بهره گرفتن از نرم‌افزار SPSS و آزمونهای من‌ویتنی، تی‌زوج و مستقل، مجذور کای و …. مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

نتایج: میانگین نمرات عوامل استرس‌زای تحصیلی در بعد استرس ناشی از تعارضات فشارها تغییرات و استرس خودتحمیلی پس از مداخله در گروه آ زمون کاهش معنی‌داری داشت (05/0 p<). میانگین نمرات در گروه آزمون بعد از مداخله افزایش معنی‌دار داشت. در بعد واکنش به استرس میانگین نمرات دختران گروه آزمون بعد مداخله کاهش معنی‌داری یافت(05/P<0 )

نتیجه‌گیری: از آنجا که برنامه بهداشت مدارس یک بخش تلفیقی از بهداشت جامعه است، جنبه اصلی این برنامه ها، توسط پرستار بهداشت جامعه در زمینه‌های نظارت، مشاوره و آموزش بهداشت انجام می‌شود . پرستاران بهداشت جامعه نقشی محوری جهت تامین سلامت و بهداشت جسمی و روانی دانش‌آموزان در قالب مربی بهداشت مدرسه، دارند. لذا می‌توان نتایج این مطالعه را به پرستاران بهداشت مدرسه بازخورد نمود.

کلیدواژه‌ها: استرس تحصیلی، دختران نوجوان، مهارتهای هوش هیجانی، بهداشت روان دانش‌آموز

 

فهرست مطالب

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عنوان	صفحه
فصل اول: معرفی پژوهش
بیان مسئله …………………………………………………………………………………………………………………………………….	1
اهداف پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………….	11
فرضیات پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………..	12
تعریف واژه‌های کلیدی …………………………………………………………………………………………………………………	12
پیش‌فرض‌های پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………..	14
فصل دوم: دانستنی‌هایی پیرامون پژوهش ……………………………………………………………………………….
چارچوب نظری ……………………………………………………………………………………………………………………………	16
مروری بر مطالعات ………………………………………………………………………………………………………………………..	35
فصل سوم: روش‌شناسی پژوهش
طرح پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………………………	52
جامعه پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………..	52
محیط پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………..	52
حجم نمونه …………………………………………………………………………………………………………………………………	52
روش نمونه گیری و روش کلی اجرای طرح ………………………………………………………………………………………	53
معیارهای ورود و خروج …………………………………………………………………………………………………………………	54
متغیرها و نحوه کنترل آنها ………………………………………………………………………………………………………………	54
ابزار گردآوری اطلاعات ………………………………………………………………………………………………………………..	56
روایی و پایایی ابزار ……………………………………………………………………………………………………………………….	57
روش اجرای طرح …………………………………………………………………………………………………………………………	58
روش تجزیه و تحلیل داده‌ها ……………………………………………………………………………………………………………	66
ملاحظات اخلاقی …………………………………………………………………………………………………………………………	67
محدودیت‌های پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………….	67
فصل چهارم: یافته‌های پژوهش
توصیف واحدهای پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………..	68
یافته‌های اصلی پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………….	83
یافته‌های جانبی پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………….	93
فصل پنجم: بحث و نتیجه‌گیری
بحث و بررسی یافته‌های پژوهش ……………………………………………………………………………………………………..	102
نتیجه‌گیری نهایی ………………………………………………………………………………………………………………………….	119
پیشنهادات جهت بکارگیری یافته‌های پژوهش ……………………………………………………………………………………	120
پیشنهاداتی برای پژوهش‌های بعدی …………………………………………………………………………………………………..	120
منابع …………………………………………………………………………………………………………………………………………	121
پیوست‌ها
پیوست1: فرم انتخاب واحد پژوهش
پیوست 2: پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک
پیوست3: پرسشنامه استرس تحصیلی گادزلا
پیوست 4: محتوای آموزشی مهارتهای هوش هیجانی
پیوست 5: فرم رضایت آگاهانه شرکت در مطالعه
پیوست 6: کدهای اخلاقی
چکیده انگلیسی
صفحه عنوان به انگلیسی

        

 

 

 

 

 

 

فهرست جداول

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عنوان	صفحه
جدول1-4 : نتایج آزمون‌های آماری برای بررسی برخورداری متغییرهای کمی تحقیق از توزیع طبیعی	69
جدول2-4 :میانگین سن دانش‌آموزان مورد مطالعه در دو گروه آزمون و کنترل	71
جدول 3-4: مقایسه میانگین تعداد فرزندان خانواده در دو گروه آزمون و کنترل	72
جدول 4-4: مقایسه میانگین تعداد اعضای خانواده دانش آموزان در دو گروه آزمون و کنترل	73
جدول5-4: مقایسه میانگین رتبه تولد دانش آموزان در دو گروه آزمون و کنترل	73
جدول6-4: مقایسه میانگین آخرین معدل تحصیلی در دو گروه آزمون و کنترل	78
جدول7-4: مقایسه میانگین نمرات بعد استرس ناشی از ناکامی در دو گروه آزمون و کنترل	78
جدول8-4: مقایسه میانگین نمرات بعد استرس ناشی از تعارضات در دو گروه آزمون و کنترل	79
جدول9-4 : مقایسه میانگین نمرات بعد فشارهای تحصیلی در گروه آزمون و کنترل	79
جدول10-4: مقایسه میانگین نمرات بعد استرس ناشی از تغییرات در گروه آزمون و کنترل	80
جدول11-4: مقایسه میانگین نمرات استرس خود تحمیلی در گروه آزمون و کنترل	80
جدول12-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش فیزیولوژیک به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل	81
جدول13-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش هیجانی به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل	81
جدول14-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش رفتاری به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل	81
جدول15-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش شناختی به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل	82
جدول16-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش به استرس در گروه آزمون و کنترل	82
جدول17-4 : مقایسه میانگین نمرات استرس تحصیلی کل در گروه آزمون و کنترل	83
جدول18-4: مقایسه میانگین نمره استرس ناشی از ناکامی قبل و بعد مداخله در گروه آزمون و کنترل	84
جدول 19-4: مقایسه میانگین نمرات استرس ناشی از تعارضات قبل و بعد از مداخله در گروه آزمون و کنترل	85
جدول20-4: مقایسه میانگین نمرات استرس ناشی از فشارها در گروه آزمون و کنترل قبل و بعد مداخله	86
جدول21-4: مقایسه میانگین نمرات استرس ناشی از تغییرات در گروه آزمونو کنترل قبل و بعد مداخله	87
جدول 22-4: مقایسه میانگین نمرات استرس خودتحمیلی در گروه آزمون و کنترل قبل و بعد مداخله	88
جدول23-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش فیزیولوژیک به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل  قبل و بعد مداخله	89
جدول24-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش هیجانی به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل  قبل و بعد مداخله	90
جدول 25-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش رفتاری به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل  قبل و بعد مداخله	91
جدول26-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش شناختی به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل  قبل و بعد مداخله	92
جدول 27-4: مقایسه میانگین نمرات استرس تحصیلی کل در در گروه آزمون و کنترل  قبل و بعد مداخله	93
جدول28-4:  مقایسه میانگین تغییرات استرس تحصیلی به تفکیک کیفیت ارتباط در گروه دریافت‌کننده مداخله	94
جدول 29-4: مقایسه میانگین تغییرات استرس تحصیلی به تفکیک سطح تحصیلات پدر در گروه آزمون	95
جدول30-4: مقایسه میانگین تغییرات استرس تحصیلی به تفکیک سطح تحصیلات مادر در  گروه آزمون	96
جدول31-4: مقایسه میانگین تغییرات استرس تحصیلی به تفکیک شغل مادر در دانش‌آموزان گروه آزمون	96

فهرست نمودارها

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عنوان   نمودار 1-2: چارچوب پنداشتی	صفحه
نمودار1-4: درصد دانش‌آموزان شرکت کننده در دو گروه برحسب پایه تحصیلی	34
نمودار 2-4: توزیع فراوانی سطح تحصیلات پدران در دو گروه مورد مطالعه	72
نمودار3-4: درصد نوع اشتغال پدران در دو گروه مورد مطالعه	74
نمودار4-4: توزیع فراوانی سطح تحصیلات مادران در دو گروه مداخله و کنترل	74
نمودار 5-4: درصد نوع اشتغال مادران در دو گروه مداخله و کنترل	75
نمودار6-4: توزیع فراوانی کیفیت ارتباط با والدین در دو گروه مداخله و کنترل	76
نمودار7-4: خط رگرسیون و میزان همبستگی بین آخرین معدل تحصیلی و تغییرات استرس ناشی از تعارضات	99
نمودار 8-4: خط رگرسیون و میزان همبستگی بین آخرین معدل تحصیلی و تغییرات استرس تحصیلی کل	99
نمودار9-4: خط رگرسیون و میزان همبستگی بین کیفیت ارتباط دانش‌آموز با والدین  و تغییرات استرس تحصیلی کل	100

بیان مسأله :

در قرن حاضر “استرس” یکی از مهم‌ترین زمینه‌های پژوهش در علوم مختلف به شمار می‌آید و اهمیت رویدادهای استرس‌زا در بروز مشکلات متعدد فردی و اجتماعی بر کمتر کسی پوشیده است (1). سازمان بهداشت جهانی انتظار دارد که اختلالات مرتبط استرس در سال 2020 بعنوان دومین علت شایع ناتوانی در میان ملت‌ها تبدیل شود (2). استرس بخش انکارناپذیر زندگی روزانه است که می‌تواند بهداشت جسم و روان را متاثرکند(1) و شاید عمومی‌ترین مساله زندگی روزمره انسان باشد، بطوری که گروهی از صاحب نظران آن را بیماری شایع قرن نامگذاری کرده‌اند. دوران ما، عصر استرس و فشارهای عصبی است، دوره‌ای که در آن انسان بیش از هر زمان دیگری در معرض عوامل ایجاد‌کننده استرس قرار گرفته و مسائل و مشکلات بیشماری از هر طرف او را احاطه کرده است (3). نقش استرس‌های روانی – اجتماعی، همواره به عنوان یکی از مهم‌ترین عوامل پیدایش و شکل گیری بیماری‌های مختلف جسمانی، روانی و مرگ و میر افراد مطرح بوده‌ است(4).

در بسیاری از پژوهش‌ها، مواردی از قبیل زخم معده، دیابت، آسم، اختلالات پوستی، بی خوابی، سندرم روده تحریک پذیر، اضطراب، بیماری‌های کرونر قلبی، میگرن، سردردهای عصبی، تبخال عفونی و ویروسی، عفونت‌های اداری، تومور، فراموشی، هراس، افزایش کلسترول خون، تندخویی و پرخاشگری و ریزش مو را از جمله بیماری‌های ناشی از استرس تلقی شده اند(4 و 5). همچنین ارتباط بین استرس و انواع آسیب‌های اجتماعی به ویژه مصرف سیگار، الکل و مواد مخدر در پژوهش‌های متعدد مورد تائید قرار گرفته است. نکته مهم آن است که استرس‌ها نه تنها در شروع و عود بیماری، بلکه در امر درمان این اختلالات نیز تاثیر بسزایی دارند (6). بر پایه برآورد پزشکان، 75 درصد از شکایات پزشکی، استرس می باشد(1). طبق برآورد سازمان جهانی بهداشت در سال 2002 میلادی، حدود 1500 میلیون نفر در جهان، دچار یکی از اختلالات عصبی، روانی و روانی- اجتماعی‌اند ، که حدود نیمی از آنها را اختلالات خفیف روانی ، همچون افسردگی و اضطراب ، شامل می‌شود و نزدیک به 20 درصد از کل مراجعان به مراکز بهداشتی عمومی در جهان را تشکیل می‌دهند (1و3).

علی‌رغم وجود فشارهای روانی در تمام مراحل زندگی ، برخی از مراحل، از جمله نوجوانی بدلیل رویارویی با تغییرات همه جانبه با فشار بیشتری همراه است. دوران بلوغ در بیشتر نوجوانان همراه با فشار و استرس می‏باشد. این فشارها باعث بروز هیجان‏ها، مشکلات عاطفی و گاهی روانی برای آنها می‏شود. نوجوان در مسیر رشد خود با مسائل متفاوتی روبه‌رو شده و سعی در کسب مهارت برای مقابله با رویدادهای زندگی را دارد (7).

 

 

برخی مطالعات در آمریکا نشان داده‌اند که بیش از یک سوم (35 %) نوجوانان استرس دارند(8). انجمن روانشناسی آمریکا در سال 2000 میزان شیوع اختلالات اضطرابی در سنین نوجوانی و جوانی را از 2 تا 27 درصد گزارش کرده است و اعلام می‌دارد که حدود 35 درصد کودکان آمریکا مشکلات سلامتی مرتبط با استرس را تجربه می‌کنند (9) .

همچنین اطلاعات آماری در برخی مطالعات نشان می‌دهد که تقریبا 25 درصد از نوجوانان حداقل یک مورد از موارد استرس‌زای زندگی را در این دوره حساس و مهم زندگی خود تجربه خواهند کرد(10). اغلب نوجوانان هنگامی که با موقعیت خطرناک، دشوار یا دردناک روبرو می شوند و امکاناتی برای مقابله ندارند، استرس زیادی را تجربه می‌کنند. استرس بر برخی از نوجوانان فشار بیش از حد تحمیل می‌کند. وقتی این اتفاق می‌افتد، عدم مدیریت استرس می‌تواند منجر به اضطراب، گوشه‌گیری، پرخاشگری، بیماری جسمی و مهارت‌های مقابله ای نادرست، مثل سوء مصرف موادگردد (12).  نقش تجارب استرس‌زا در تکامل نوجوان به روشی که آنها بکار می‌برند تا با استرس و مشکلات سازگار شوند، بستگی دارد. پاسخ‌های سازگارانه به استرس ممکن است برخی تجارب استرس‌زا و میزان اختلالات گذرای ناشی از آن را کاهش دهد. در حالی که سایر الگوهای سازگاری ممکن است باعث افزایش میزان استرس و پیامدهای وخیم و طولانی مدت شوند (13).

عواملی وجود دارند كه در تكوین شخصیت كودكان و نوجوانان مؤثر می‌باشند از جمله «خانواده ، مدرسه ، اجتماع ، دوستان» و اگر این عوامل نتوانند هر كدام وظیفه خود را به نحو احسن انجام دهند، می‌توانند مهمترین عامل مؤثر در

چکیده:

عنوان: بررسی تأثیر درمان با لووتیروکسین برلیپیدهای سرم دربیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف

مقدمه:

هیپوتیروییدی خفیف ،شواهد بیوشیمی کمبود هورمون تیرویید در بیمارانی است که ویژگی های بالینی هیپوتیروییدی در آنها بسیار جزیی بوده یا اصلا وجود ندارد.در این بیماران در عین حال افزایش خفیف سطح سرمی TSH دیده میشود.

با توجه به اینکه افزایش خفیف سطح TSH موجب اختلال متابولیسم چربیها میشود، دیس لیپیدمی در این  بیماران میتواند زمینه ساز مشکلات قلبی عروقی در آنها باشد.هدف از مطالعه ما بررسی  تأثیر درمان زودرس با لووتیروکسین برلیپیدهای سرم دربیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف بود.

مواد و روش:

درطی این مطالعه مداخله ای کمی(Randomized Clinical Trial) تعداد 82 بیمار مبتلا به کم کاری تیروئید تحت بالینی از کلینیک سرپایی بیمارستان شهید بهشتی قم به طور راندوم  مورد بررسی قرار گرفتند که دارای سطح سرمی T4 طبیعی و سطح سرمی TSH>5.2 mu/L بودند.سطح پایه لیپیدهای سرمی بیماران سنجیده شد و سپس بیماران به طور تصادفی به دوگروه شاهد ومورد تقسیم شده وبرای گروه مورد درمان با لووتیروکسین به مدت سه ماه آغاز شد وسپس بیماران هردو گروه مجددا مورد ارزیابی قرار گرفتند.

نتایج:

میانگین سنی در گروه مورد 68/39 و در گروه شاهد 63/37 بود.بعد از 3 ماه درمان با لووتیروکسین در گروه مورد مداخله مقدار T4 به طور معنی داری افزایش پیدا کرده بود و مقدارTSH ,TG, chol, LDL HDL, به طور معنی داری کاهش پیدا کرده بودند.

نتیجه گیری:

این مطالعه نشان داد درمان با لووتیروکسین در بیماران مبتلا به کم کاری خفیف تیروئید می تواند سطح سرمی LDL, TG, chol را به طور معنی داری کاهش دهد.

 کلید واژه ها: هایپوتیروئیدی خفیف، لووتیروکسین، لیپید

فهرست مطالب:

فصل اول: معرفی پژوهش………………………………………………………………………………………………………….1

1-1بیان مسئله:……………………………………………………………………………………………………………..2

1-2 اهداف پژوهش……………………………………………………………………………………………………..5

1-3 سوالات و فرضیات پژوهش…………………………………………………………………………………..6

فصل دوم: دانستنی های موجود در پژوهش………………………………………………………………………………..7

2-1 بخش اول: چارچوب پنداشتی……………………………………………………………………………….8

2-1-1 غده تیروئید………………………………………………………………………………………8.

2-1-2 هایپوتیروئیدی……………………………………………………………………………………17

2-1-3 دیس لیپیدمی…………………………………………………………………………………28

2-2 بخش دوم: مروری بر مطالعات انجام شده……………………………………………………………….42

 

فصل سوم: مواد و روش کار:……………………………………………………………………………………………………46

فصل چهارم: نتایج…………………………………………………………………………………………………………………..53

فصل پنجم: بحث…………………………………………………………………………………………………………………. 70

فصل ششم: نتیجه گیری و پیشنهادات……………………………………………………………………………………..75

منابع…………………………………………………………………………………………………………………………………..76

 

فهرست  جداول:

جدول 1-3:متغییر های مورد بررسی در مطالعه…………………………………………………………………………..48

جدول 1-4: توزیع فراوانی جنسی بیماران مورد مطالعه بر حسب گروه مورد و شاهد … 54

جدول 2-4: مقایسه میانگین سنی بیماران مورد مطالعه بر حسب گروه مورد و شاهد: … …….. 56

جدول 3-4: مقایسه میانگین وزن بیماران مورد مطالعه بر حسب گروه مورد و شاهد: …………… …. .57

جدول 4-4: مقایسه میانگین قد بیماران مورد مطالعه برحسب گروه مورد و شاهد: .. . 57

جدول 5-4: مقایسه تست های عملکرد تیروئید و سطح لیپید دردوگروه شاهدومورد قبل از کارآزمایی…………………58

جدول 6-4: مقایسه تست های عملکرد تیروئید و سطح لیپید در دو گروه شاهد و مورد بعد از کارآزمایی:………………60

جدول 7-4: مقایسه تست های عملکرد تیروئید و سطح لیپید بیماران قبل وبعدازکارآزمایی در گروه شاهد 61

جدول 8-4: مقایسه تست های عملکرد تیروئید و سطح لیپید  بیماران قبل وبعدازکارآزمایی در گروه مورد: .. .62

جدول 9-4: جدول ضریب همبستگی پیرسون TSH اولیه با TG, Chol, HDl, LDL اولیه بیماران …………68

 

فهرست نمودارها:

نمودار 1-4: توزیع فراوانی جنسی بیماران مورد مطالعه در گروه مورد و شاهد…………………………….. ..55

نمودار 2-4: مقایسه میانگین TSH اولیه بیماران مورد مطالعه بر حسب گروه مورد و شاهد……………………………………..59

نمودار 3-4:مقایسه میانگین HDL اولیه بیماران مورد مطالعه بر حسب گروه مورد و شاهد……………………………………..60

نمودار 4-4: مقایسه میانگین T4 قبل وبعد از کارآزمایی به تفکیک دو گروه شاهد ومورد………………………………………..64

نمودار 5-4: مقایسه میانگین  TSHقبل وبعد از کارآزمایی به تفکیک دو گروه شاهد ومورد……………………………………..65

نمودار 6-4: مقایسه میانگین TG قبل وبعد از کارآزمایی به تفکیک دو گروه شاهد ومورد………………………………………..66

نمودار7-4: مقایسه میانگین کلسترول قبل وبعد از کارآزمایی به تفکیک دو گروه شاهد ومورد………………………………….67

نمودار 8-4: مقایسه میانگینHDL قبل وبعد از کارآزمایی به تفکیک دو گروه شاهد ومورد……………………………………68

نمودار 9-4: مقایسه میانگین LDL قبل وبعد از کارآزمایی به تفکیک دو گروه شاهد ومورد……………………………………69

نمودار10-4: همبستگی سطح TSH با LDL اولیه بیماران مورد مطالعه … … .71

نمودار11-4: همبستگی سطح TSH با HDL اولیه بیماران مورد مطالعه……………………………………………………………….72

-1: بیان مسئله:

از نظر تعریف، اصطلاح ساب كلینیكال هایپوتیروئیدی به طور كلی برای توصیف بیمارانی با سطح نرمال  FT4 و افزایش خفیف سطح سرمی TSH توصیف می‌شود. دیگر اصطلاحاتی كه برای این شرایط استفاده می‌شود؛ هایپوتیروئیدی خفیف، هایپوتیروئیدی پیش بالینی و یا كاهش ذخیره تیروئید است. میزان افزایش TSH در این بیماران كم است و حدوداً بین 10-4 mu/L می‌باشد.(1)

در حقیقت هیپوتیروییدی خفیف، شواهد بیوشیمی کمبود هورمون تیرویید در بیمارانی است که ویژگی های بالینی هیپوتیروییدی در آنها بسیار جزیی بوده یا اصلا وجود ندارد. در این بیماران در عین حال افزایش خفیف سطح سرمی TSH دیده می­ شود.(1)

اگرچه هیپوتیروییدی خفیف اغلب بی علامت است، اما 30% بیماران شواهدی دارند که کمبود هورمون تیرویید را مطرح میکند. یکی از عوارض و در عین حال  نشانه های هیپوتیروییدی خفیف، تاثیر بر عملکرد قلبی ریوی است. در مطالعه ای که در این زمینه انجام گرفته  است، تصریح شده که: عملکرد میوکارد در بیماران با هیپوتیروییدی خفیف مختل میشود و هیپوتیروییدی خفیف به عنوان عامل خطر یرای بیماریهای قلبی عروقی ارزیابی شده است.در مطالعات مختلف به صراحت تاکید شده که دیس لیپیدمی ایجاد شده  در هیپوتیروییدی خفیف  علت اصلی بروز مشکل قلبی عروقی در این بیماران است.(2).

اما در برخی از رویکردهایی که اخیرا منتشر شده اند،درمان بیماران تا هنگامی که سطح TSH در آنها زیر 10mu/L است توصیه نشده ودیس لیپیدمی جز اندیکاسیون های درمان محسوب نمی­ شود. (1)

در عین حال  دیس لیپیدمی در این گروه از بیماران هم وجود داشته  و میتواند زمینه ساز مشکلات قلبی عروقی در این بیماران باشد. بنابراین با رویکرد به این تحقیقات و با توجه به اینکه اهمیت دیس لیپیدمی در بیماران هیپوتیروییدی

روش كار: 36 بیمار کاندید جراحی دوطرفه مولر سوم نهفته مندیبل انتخاب شدند . برای هر بیمار به صورت تصادفی یکطرف به عنوان طرف مداخله انتخاب شد و سمت دیگر به عنوان کنترل در نظر گرفته شد . در طرف مداخله پس از شست و شوی حفره دندان PRF قرار داده شد . شاخص های پریودنتال شامل عمق پاکت ( دیستوباکال ، میددیستال و دیستولینگوال مولر دوم ) ، gingival index و periodontal index قبل و 12 هفته بعد از جراحی اندازه گیری شدند . در نهایت به منظور مقایسه شاخص های پریودنتال بین گروه مداخله و کنترل داده ها مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفتند .

نتایج: هر سه شاخص پریودنتال اندازه گیری شده در این مطالعه قبل از عمل بین گروه کنترل و مداخله تفاوت آماری معنی داری نداشتند . دو شاخص gingival index و periodontal index نیز بعد از عمل تفاوت قابل توجهی از لحاظ آماری نداشتند ولی عمق پاکت پس از عمل در گروه مداخله به طور معنی داری کمتر از گروه کنترل بود .

نتیجه‌گیری: .نتایج مطالعه ما نشان داد که استفاده از PRF می تواند یک روش مناسب برای پیشگیری از ایجاد پاکت و مشکلات پریودنتال دیستال مولر دوم پس از خارج کردن مولرهای مزیوانگولار نهفته مندیبل باشد .

كلمات كلیدی: پاکت پریودنتال ، پلاکت غنی شده با فیبرین ، مولر سوم نهفته مندیبل

 

 

 

فهرست

(1) فصل اول: 3

(1-1) پیشگفتار. 4

(1-2)کلیات…………………………………………………………………………………………………………………………….7

(1-2-1) تکنولوژی های فیبرینی ………………………………………………………………………………………….7

(1-2-2) ارتباط مولر سوم نهفته و سلامت پریودنتال مولر دوم مجاور ………………………………………22

(1-3) مروری بر مطالعات انجام شده ………………………………………………………………………………………………27

(2) فصل دوم : مواد و روش کار ……………………………………………………………………………………………………..40

 

(3) فصل سوم : یافته ها …………………………………………………………………………………………………………………51

(4) فصل چهارم : بحث و نتیجه گیری …………………………………………………………………………………………….56

(5) فصل پنجم : منابع …………………………………………………………………………………………………………………….67

 

 

فهرست شكل‌ها، نمودارها و جداول

فهرست اشکال

شکل 1-1   پروسه تولید PRP ………………………………………………………………………………………………………………15

شکل 1-2 نمونه خونی پس از سانتریفیوژ ………………………………………………………………………………………………..18

شکل 1-3 پروسه تولید PRF …………………………………………………………………………………………………………………19

شکل 1-4 مدل شبیه سازی شده تری مولکول های PRF ……………………………………………………………………………21

شکل 1-5 مدل شبیه سازی شده تترا مولکول های PRF ……………………………………………………………………………..21

شکل 2-1 استنت رزینی برای اندازه گیری عمق پاکت …………………………………………………………………………………42

شکل 2-2 کست گچی از ناحیه ی مولرهای مندیبل ……………………………………………………………………………………42

شکل 2-3 دستگاه سانتریفیوژ PC-02 ……………………………………………………………………………………………………..44

شکل 2-4 گرفتن نمونه خون …………………………………………………………………………………………………………………45

شکل 2-5 3 لایه مختلف نمونه خونی پس از سانتریفیوژ……………………………………………………………………………..46

شکل 2-6 خارج کردن PRF پلی مریزه شده از لوله آزمایش…………………………………………………………………………46

فهرست جداول و نمودارها

جدول 2-1  رتبه بندی PI ……………………………………………………………………………………………………………………..41

جدول 2-2  رتبه بندی GI……………………………………………………………………………………………………………………..41

جدول 2-3  جدول متغیرها……………………………………………………………………………………………………………………..49

جدول 3-1  مقایسه متغیرها قبل و بعد عمل در گروه آزمایش……………………………………………………………………….51

جدول 3-2  مقایسه متغیرها قبل و بعد عمل در گروه کنترل…………………………………………………………………………..51

• مقدمه

نظام های تعلیم و تربیت حتی دوره های تاریخی از راه ها، روش ها و ابزار و وسایل مختلف، معانی، مفاهیم، افکار، ارزش ها، مهارت ها، لغات و کلمات و فنون را در قالب موضوعات و محتوای آموزشی به نسل جدید به عنوان محصّل ارائه و منتقل می نماید. کتاب مهم ترین، کهن ترین و شایع ترین وسیله برای آموزش و پرورش است. کتاب های درسی نه تنها عهده دار آموزش اولیه هستند، بلکه به مثابه محرک بیرونی در تربیت اجتماعی افراد، ایجاد انگیزه نسبت به اهداف مختلف فردی و اجتماعی و سوگیری افراد نسبت به هدف های مورد انتظار پذیرش مردم و ایدئولوژی

 جدید، شکل دادن شخصیت افراد، باورها و فلسفه زندگی، جهان بینی و گرایش افراد، آشنایی با ارزش های اجتماعی، الگوهای عملی، سلسله مراتب نقش ها و راه و رسم زندگی نقش خطیری ایفا می کنند( رستگار،1387).

نظام آموزش فعلی کشور، یک نظام متمرکز و برنامه های درسی آن منحصر به کتاب درسی است که در کل کشور استفاده می شود (مشایخ، 1375). این در حالی است که با توجه به وسعت کشور، تنوع و تعدد اقوام و گونه های جمعیتی و مشکلات ناشی از آن ( مثل دو زبانه بودن شاگردان)، رشد سریع علوم و تکنولوژی، تغییر سریع در هنجارها و ارزش های اجتماعی، ضرورت دارد که کتاب های درسی با دقّت کافی و تا حد امکان، عاری از هر عیب و نقص و مطابق با اهداف تعیین شده و اصول علمی تألیف گردد؛ در این مورد، بررسی محتوای کتاب های درسی می تواند به روشن شدن مسئله کمک کند و نقاط قوت و ضعف احتمالی محتوا، متناسب با اهداف تعیین شده و اصول علمی در اختیار مدیران و برنامه ریزان و مؤلفان کتاب های درسی قرار دهد (یارمحمدیان، 1377). یکی از روش های مناسب برای بررسی محتوای کتاب های درسی، روش تحلیل محتواست. تحلیل محتوا، محتوای واقعی یک پیام کلامی و یا غیر کلامی، عوامل تعیین کننده و آثار پیام را بررسی می کند (کوی، 1981).

از طرف دیگر، لوی (1999؛ به نقل از مشایخ، 1375) معتقد است اصطلاح محتوای برنامه ی درسی نه تنها به قسمت ها و قطعه های سازمان یافته ای که به گونه ای منظم، یک رشته علمی را تشکیل می دهند، اطلاق می شود، بلکه شامل وقایع و پدیده هایی که به نحوی، با رشته های مختلف علمی  ارتباط دارند نیز می شود.

فتحی واجارگاه (1384) معتقد است از لحاظ علمی، در برنامه ریزی درسی، حداقل دو نوع محتوا را در هر درس می توان شناسایی کرد:

1. محتوای مکتوب که همان کتاب های درسی مورد مطالعه است.
2. محتوای شفاهی مثل توضیحات معلم و تدریس وی در کلاس درس

ماهیت تصمیماتی که درباره ی محتوای برنامه درسی گرفته می شود، پیچیدگی خاصی دارد و تحت تأثیر عوامل و پارامترهای مختلفی است؛ مثلاً جنبه ی نظری (علمی)، جنبه ی اجتماعی و فرهنگی، جنبه ی سیاسی و جنبه ی فردی در انتخاب محتوا؛ یکی از کاربردهای تحلیل محتوای کتاب درسی، تعیین میزان تناسب و همخوانی محتوا با هدف های برنامه درسی است. تحلیل کتاب درسی که با این تعبیر نوعی ارزشیابی از کتاب درسی می تواند تلقی شود، دو بعد صوری و عقلانی دارد:

1. تحلیل صوری کتاب درسی: با توجه به این که کتاب درسی عنصری اساسی در برنامه درسی است، در صورت جذاب و رنگی بودن، داشتن طراحی مناسب، خط زیبا با فواصل مناسب و کاغذ خوب، امکان یادگیری افزایش می یابد. برای افزایش جذابیت کتاب های درسی توجه یکسان و متعادل به عواملی همچون نژادها، اقلیت ها، مذهب ها، جنسیت، مشاغل و طبقات اجتماعی لازم است. در این بعد از تحلیل کتاب درسی به عوامل ظاهری محتوا همچون مواردی که اشاره شد، توجه شده و تحلیل گر این موارد را بررسی می کند.