فهرست مطالب

عنوان                                                                                              صفحه

فصل اول : کلیات                                                                                             

1-1  مقدمه (بیان مسئله) ……………………………………………………………………………………………………….. 2

2-1  اهداف پژوهش (هدف کلی و اهداف ویژه) ……………………………………………………………………………. 7

3-1  سؤالات پژوهش یا فرضیه ها …………………………………………………………………………………………….. 7

4-1  تعاریف نظری واژه ها ……………………………………………………………………………………………………… 8

5-1  تعاریف عملی واژه ها ………………………………………………………………………………………………………. 9

6-1  پیش فرض ها …………………………………………………………………………………………………………….. 10

7-1  محدودیت های پژوهش ………………………………………………………………………………………………… 11

فصل دوم : زمینه و پیشینه تحقیق

1-2  چهارچوب پژوهش ………………………………………………………………………………………………………. 13

2-2  مروری بر مطالعات انجام شده ………………………………………………………………………………………… 32

فصل سوم: روش اجرای تحقیق

1-3  نوع پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………….. 50

2-3  جامعه پژوهش …………………………………………………………………………………………………………….50

3-3  روش نمونه گیری ……………………………………………………………………………………………………….. 50

4-3  مشخصات واحدهای مورد پژوهش ………………………………………………………………………………….. 51

5-3  محیط پژوهش …………………………………………………………………………………………………………… 52

6-3  ابزار و روش گردآوری اطلاعات ………………………………………………………………………………………. 52

7-3  تعیین اعتبار و اعتماد علمی ابزار …………………………………………………………………………………… 55

8-3  روش تجزیه و تحلیل داده ها ………………………………………………………………………………………… 56

9-3  ملاحظات اخلاقی ………………………………………………………………………………………………………. 57

فصل چهارم : نتایج تحقیق

1-4  یافته های پژوهش ……………………………………………………………………………………………………… 59 

2-4  جداول و نمودارها ………………………………………………………………………………………………………. 60

فصل پنجم : بحث و بررسی یافته ها

1-5  بحث و تفسیر نتایج پژوهش  ……………………………………………………………………………………….. 86

2-5  نتیجه گیری نهایی …………………………………………………………………………………………………… 102

3-5  کاربرد یافته ها و پیشنهادات برای پژوهش های بعدی …………………………………………………….. 104

منابع و مآخذ

– فهرست منابع …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 108

– پیوست ها

– چکیده انگلیسی

فهرست جداول

عنوان                                                                                                                      صفحه                                                                                                                                        

جدول شماره 1-2 : سیستمهای مراقبتی اورم ……………………………………………………………………………………………………………. 27

جداول شماره 1-4 : میانگین و انحراف معیار عوامل فردی– اجتماعی (متغیرهای کمی) واحدهای پژوهش …………… 60

جدول شماره 2-4 : توزیع فراوانی واحدهای پژوهش بر حسب عوامل فردی- اجتماعی (متغیرهای کیفی) …………….. 60

جداول شماره 3-4 : میانگین و انحراف معیار عوامل مرتبط با بیماری/سلامتی (متغیرهای کمی) واحدهای

پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 62

جدول شماره 4-4 : توزیع فراوانی واحدهای پژوهش بر حسب عوامل مرتبط با بیماری/سلامتی (متغیرهای

کیفی) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 62

جدول شماره 5-4 : توزیع فراوانی وضعیت حیطه های خود مراقبتی در واحدهای پژوهش ……………………………………. 64

جدول شماره 6-4 : توزیع فراوانی وضعیت عملکرد شناختی واحدهای پژوهش ………………………………………………………. 65

جدول شماره 7-4 : توزیع وضعیت خود مراقبتی به تفکیک حیطه ها برحسب وضعیت عملکرد  شناختی

در واحدهای پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 66

جدول شماره 8-4 : توزیع فراوانی وضعیت افسردگی در واحدهای پژوهش براساس پرسشنامه CDS …………………….. 68

جداول شماره 9-4 : توزیع وضعیت خود مراقبتی به تفکیک حیطه ها برحسب وضعیت افسردگی در واحد

های پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 69

جدول شماره 10-4 : همبستگی متغیرهای کمی فردی- اجتماعی با نمره خود مراقبتی به تفکیک حیطه

ها در واحدهای پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 71

جداول شماره 11-4 : میانگین و انحراف معیار نمره خودمراقبتی به تفکیک حیطه ها برحسب متغیرهای

کیفی فردی-اجتماعی واحدهای پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………. 72

جدول شماره 12-4 : همبستگی متغیرهای کمی مرتبط با بیماری با نمره خود مراقبتی به تفکیک حیطه

ها در واحدهای پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 76

جدول شماره 13-4 : میانگین و انحراف معیار نمره خودمراقبتی به تفکیک حیطه ها بر حسب متغیرهای

کیفی مرتبط با بیماری/سلامتی واحدهای پژوهش ……………………………………………………………………………………………………. 77

جدول شماره 14-4 : ضرایب رگرسیونی عوامل پیش بینی کننده حیطه حفظ خود مراقبتی براساس مدل

لوجستیک رگرسیونی به روش LR ……………………………………………………………………………………………………………………………. 80

جدول شماره 15-4 : ضرایب رگرسیونی عوامل پیش بینی کننده حیطه مدیریت خود مراقبتی براساس مدل

لوجستیک رگرسیونی به روش LR ……………………………………………………………………………………………………………………………. 81

جدول شماره 16-4 : ضرایب رگرسیونی عوامل پیش بینی کننده حیطه اعتماد به خود در زمینه خود مراقبتی

براساس مدل لوجستیک رگرسیونی به روش LR ……………………………………………………………………………………………………… 82

جدول شماره 17-4 : ضرایب رگرسیونی عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی کل براساس مدل لوجستیک

رگرسیونی به روش LR ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 84

فهرست شکل ها

عنوان                                                                                                                 صفحه

شکل شماره 1-2 : الگوریتم روش های تشخیص نارسایی قلبی …………………………………………………………………………… 19

شکل شماره 2-2 : چهارچوب پنداشتی اورم …………………………………………………………………………………………………….. 26

شکل شماره 3-2 : مدل مفهومی عوامل احتمالی موثر بر خودمراقبتی در افراد مبتلا به نارسایی

مزمن قلبی …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30

بیان مسئله :

ابتلا به بیماریهای مزمن بزرگترین مشکل سیستمهای مراقبت بهداشتی می باشد (1). یکی از شایع ترین بیماری های مزمن، بیماری های قلبی-عروقی می باشند (2). بیماریهای قلبی- عروقی شایعترین علت مرگ در بیشتر کشورهای جهان از جمله ایران می باشند. از طرف دیگر این بیماری ها مهم ترین عامل از کارافتادگی محسوب شده، که هر ساله 5 میلیون نفر را تحت تاثیر قرار می دهند و باعث مرگ 285 هزار نفر می گردند (3). بر اساس گزارش انجمن قلب امریکا در سال 2020 میلادی از هر سه آمریکایی یک نفر یا بیشتر به یکی از اشکال بیماری های قلبی و عروقی مبتلا می شوند و در اروپا از هر چهار میلیون مرگ در سال، دو میلیون مربوط به بیماری های قلبی وعروقی می باشد (4).

نارسایی قلبی[1] یکی از شایعترین اختلالات قلبی- عروقی بوده و به عنوان یک اختلال مزمن، پیشرونده و ناتوان کننده مطرح می باشد (5)، که شیوع و بروز آن با افزایش سن بالا می رود (5-10). در طی 3-2 دهه گذشته شیوع نارسایی قلبی سه برابر شده (6, 11) و هم اکنون میلیونها نفر از مردم جهان از آن رنج می برند (11). شیوع کلی نارسایی قلبی در جمعیت بزرگسال کشورهای توسعه یافته 2 درصد است (7, 8)؛ طبق برآوردهای انجام شده در آمریکا، حدود یک درصد جمعیت بالای پنجاه سال و ده درصد جمعیت سالمندان بالای هشتاد سال، به بیماری نارسایی قلبی مبتلا هستند (5, 10, 12). همچنین 2-1 درصد بودجه مراقبت سلامتی این کشورها صرف بیماران مبتلا به نارسایی قلبی می شود (8). فقط در ایالات متحده بیش از یک میلیون مورد جدید هر ساله تشخیص داده می شود که مشابه شیوع آن در اروپا می باشد، به طوریکه در سال 2009 در ایالات متحده بار مالی ناشی از آن در هزینه های مستقیم و غیرمستقیم بیش از 37 میلیارد دلار برآورد شده است (6). این بیماری یک چالش مهم در سلامت جهانی است که با افزایش هزینه های مراقبت سلامتی و مرگ و میر قابل توجه در ارتباط است (13). مطالعات جمعیتی نشان داده اند که 40-30 درصد از بیماران طی سال اول بعد از تشخیص و 70-60 درصد از آنان ظرف 5 سال اول ابتلا به بیماری فوت می کنند که عمدتا بدلیل تشدید نارسایی قلبی می باشد (7).

در ایران بررسی ها نشان داده که درصد بیماری های قلب و عروق از 7/5 درصد در سال 1374 به 8/17 درصد در سال 1385 رسیده که این افزایش قابل توجه بوده و از طرفی در مقایسه با سایر بیماری ها، بیماری قلب و عروق بالاترین میزان مرگ ومیر را داشته است (14). طبق آماری که مرکز مدیریت بیماری ها در سال 1380 منتشر کرده است، در ایران تعداد مبتلایان به نارسایی قلبی در 18 استان کشور 3337 در 100000 نفرجمعیت گزارش شده است (2, 5)؛ همچنین طبق آمارهای موجود هر ساله بیماری های قلبی سبب فوت حدود 150 هزار نفر در ایران می شود، اما در مورد تعداد دقیق مبتلایان به نارسایی قلبی آماری وجود ندارد (15).

آمار کسب شده از بیمارستان دکتر حشمت رشت در سال 1378 نشان می دهد که 609 بیمار از 5762 بیمار بستری شده را بیماران مبتلا به نارسایی قلب تشکیل داده اند (حدود 10%) (16)؛ براساس آمار منتشر نشده از بیمارستان دکتر حشمت رشت، در سال 1389 نشان می دهد که از 9555 بیمار بستری شده، 634 بیمار نارسایی قلبی داشتند و در سال 1390، از 415 موارد فوتی، 50 مورد (حدود 12%) مربوط به نارسایی قلبی بوده است .

براساس تحقیقات انجام یافته در کشور آمریکا 50-40  درصد از بیماران نارسایی قلبی پس از ترخیص از بیمارستان مجدداً با همان مشکل بستری و هزینه سنگینی بر سیستم درمانی اعمال می کنند (14). این بیماری در سالمندان بالای 65 سال اولین (5, 6, 9, 17)، و پرهزینه ترین دلیل بستری های مکرر (شیوع بستری مجدد در میان این بیماران حدود 40%) و بعد از فشار خون، دومین علت ویزیت های مکرر پزشکان است (5, 17). همچنین این بیماری اولین علت بستری مجدد بیماران در عرض 60 روز است،27 درصد از بیماران در مدت 60 روز جهت عود بیماری مجددا بستری می شوند و نزدیک به نیمی از بستری های مجدد در مدت 6 ماه می باشد  (11). تخمین زده شده که 50-25 درصد از بیماران مرخص شده با نارسایی قلبی در مدت یک دوره 6-3 ماهه دوباره بستری خواهند شد (3, 10). همچنین تحقیقات نشان داده که 50 درصد از این بستری شدنها به طور بالقوه از طریق تبعیت از رفتارهای خودمراقبتی[2] قابل جلوگیری هستند (18, 19).

تبعیت از رفتارهای خودمراقبتی در مبتلایان به بیماری های مزمن از اهمیت بسزایی برخوردار است و بیماران می توانند با کسب مهارت های خودمراقبتی، برآسایش، توانایی های عملکردی و فرایندهای بیماری خود تاثیرگذار باشند (4, 20, 21)؛ از طرفی کیفیت زندگی نیز در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی پایین است؛ رضایی به نقل از کودیاث بیان می کند که مشارکت بیماران در درمان و ایفای رفتارهای مناسب مراقبت از خود در هنگام بیماری از عوامل موثر در بهبود کیفیت زندگی در این بیماران می باشد. همچنین وی به نقل از استرومبرگ بیان می کند که یکی از بخش های مهم برنامه های کنترل نارسایی قلبی، آموزش و کمک به بیماران جهت سازگاری با شرایط مزمن بیماری و انجام مراقبت از خود می باشد. ارتقاء رفتار مراقبت از خود به بیماران کمک می کند تا کنترل بیشتری بر روی زندگی روزانه خود داشته باشند و بتوانند از عهده عملکرد اجتماعی خود برآیند و بدین وسیله کیفیت زندگی خود را ارتقا دهند (5).

تحقیقات اخیر نشان داده اند که ارتقاء کیفیت درمان از طریق مشارکت بیمار در امر درمان و مراقبت از خود می تواند مرگ و میر ناشی از بیماری های قلبی را کاهش دهد. توجه به این موضوع به این دلیل اهمیت دارد که عدم آگاهی بیمار از نحوه مراقبت از خود، درخصوص رعایت رژیم های درمانی، سبب پیامدهای منفی بر سلامت بیماران و بستری شدن مکرر در بیمارستان می شود. فعالیت های خودمراقبتی می تواند فرد را به سمت حفظ سلامتی و خوب بودن سوق دهد، سازگاری فرد را بیشتر کند و میزان ناتوانی و ازکارافتادگی بیماران و هزینه های درمانی را کاهش دهد. رفتارهای خودمراقبتی، علایم شدید بیماری را کاهش  می دهد و پیامد بالینی آن را بهبود می بخشند و همچنین میزان بستری مجدد بیماران را کاهش می دهد (20).

همزمان با افزایش تعداد افراد مبتلا به بیماری های مزمن، سیستم های ارائه دهنده خدمات بهداشتی– درمانی، در دراز مدت دچار مشکلات عدیده ای در زمینه ارائه خدمات مراقبتی به این افراد شده اند . به عبارت دیگر می توان گفت، بیماری مزمن نیازمند مراقبت مزمن نیز است . در این راستا، بسیاری معتقدند به منظور سازماندهی این بیماران و تسهیل کارها، باید مراقبت ها توسط خود افراد انجام گیرد (20).

مراقبت از خود، بوسیله اورم[3] به عنوان یک تئوری پرستاری ارائه شده است (22) که به عنوان یک فرایند تصمیم گیری طبیعی، جهت حفظ سلامتی و کنترل بیماری زمانی که رخ می دهد، تعریف می شود (23, 24).

منظوراز خود مراقبتی مجموعه ای از فعالیت هایی است که انسان ها به طور فردی برای وجود خود آن را تشخیص و انجام می دهند تا به این وسیله حیات و تندرستی خود را حفظ کنند و به طور دائم احساس خوب بودن[4] داشته باشند (22).

تحقیقات نشان داده که علیرغم دادن آموزش های مناسب، بویژه تبعیت از رفتارهای حفظ خود مراقبتی حتی پس از بستری شدن به علت نارسایی قلبی ضعیف است؛ نتایج تحقیق کامرون[5] و همکاران نشان می دهد که فقط 52 درصد از نمونه ها دارای حفظ خود مراقبتی مطلوب، 12 درصد مدیریت و 36 درصد اطمینان از خود مراقبتی مطلوب می باشند؛ آشکار است که این موارد سطوح پایین خود مراقبتی را در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی نشان می دهد (18). براساس نتایج تحقیق شجاعی و همکاران فقط 26 درصد از واحدها، خود مراقبتی را به خوبی ایفا کرده بودند (21). همچنین نتایج تحقیق محمد حسنی و همکاران نشان داده که خود مراقبتی بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر در حد متوسط بوده، تقویت آن در افراد مبتلا به بیماری قلبی می تواند نقش بسیار موثری بر کنترل بیماری، پیشگیری از عوارض احتمالی، کاهش هزینه های بستری و درمان و بهبود کیفیت زندگی افراد داشته باشد (20).

تصور بر این است که با تعیین عوامل پیش بینی کننده خودمراقبتی تا حد زیادی می توان این مشکلات را تعدیل نمود (3)، اما مطالعات اندکی به بررسی و تعیین این عوامل پرداخته اند (25). پیش بینی کننده های محتمل خود مراقبتی در مبتلایان به نارسایی قلبی در مطالعات انجام شده، ویژگیهای فردی و مرتبط با بیماری/سلامتی بیمار، وضعیت روانی، عملکرد شناختی و بیماریهای همراه در نظر گرفته شده اند (18)، در حالیکه در مطالعه ای دیگر، حمایت اجتماعی، شدت علایم، بیماری های همراه، درآمد ماهانه، جنس و سن در نظر گرفته شده اند (3)، همچنین در مطالعات بسیاری فقط به بررسی یک عامل (به طور مثال افسردگی) به عنوان عامل پیش بینی کننده و مرتبط با خود مراقبتی پرداخته شده است (26).

با توجه به اینکه اختلال شناختی غالباً در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مشاهده می گردد، تصور بر این است که این عامل با خودمراقبتی ضعیف در این بیماران در ارتباط باشد (18). علاوه بر آن تحقیقات نشان داده که 50-30 درصد از افراد مبتلا به نارسایی قلبی دارای اختلال شناختی می باشند، که ممکن است این افراد را در انجام مراقبت از خود با مشکل روبرو سازد زیرا خودمراقبتی مناسب نیاز به این دارد که بیماران بتوانند درباره وضعیت خود تصمیم گیرند اما نقص شناختی با ایجاد اختلال در درک و تفسیر علائم اولیه، یادگیری و پاسخگویی، در تصمیم گیری روزانه چالش ایجاد می کند (23).

عامل مهم دیگری که تصور می شود با خودمراقبتی ضعیف در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی در ارتباط باشد وجود علائم افسردگی می باشد (18). علائم افسردگی نیز یک مشکل فیزیولوژیک شایع در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی است که تقریبا 3/2 تا 4/3 از این بیماران درجه ای از علائم افسردگی را دارند. علائم افسردگی یک پیش بینی کننده ی مرگ و میر افزایش یافته در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی می باشد. در میان بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، بیماران با علائم افسردگی 3-2 برابر بیشتر از بیماران بدون علائم افسردگی در خطر مرگ و بستری مجدد هستند (27).

با توجه به موارد ذکر شده عملکرد شناختی و علائم افسرگی 2 عامل مهم و مرتبط با خودمراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی می باشند (23, 27) که در این مطالعه نیز علاوه بر عوامل فردی و مرتبط با بیماری/سلامتی توجه بیشتری را به خود اختصاص می دهند .

اگر متخصصان بتوانند پیش بینی کنند که کدام بیماران به کمک بیشتری جهت یادگیری نیاز خواهند داشت و کدام بیماران به احتمال بیشتری در مراقبت از خود مهارت می یابند، می توان از منابع محدود موجود برای آموزش بهتر به